Иммунодефициты у детей: причины, диагностика, лечение
Иммунодефициты могут быть первичными или вторичными. Первичные нарушения обусловлены генетическими дефектами иммунной системы. Вторичные иммунодефициты наблюдают чаще, они могут быть обусловлены злокачественными опухолями, иммуносупрессивной терапией, ВИЧ-инфекцией, недостаточным питанием, спленэктомией, нефротическим синдромом и многими бактериальными и вирусными инфекциями.
Клинические проявления иммунодефицитов у детей
Многие первичные иммунодефициты наследуются как Х-сцепленные или аутосомно-рецессивные заболевания. У многих больных в семейном анамнезе присутствуют указания на кровнородственные браки и случаи необъяснимой смерти, особенно мальчиков. Для детей с иммунодефицитом типичны рецидивирующие, персистирующие или необычные инфекции. Также возможны экссудативная энтеропатия (с потерей белка) и отставание в физическом развитии.
1. Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. Гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся грубыми нарушениями клеточного и гуморального звена иммунитета. Проявляется в первые 6 мес тяжёлыми и необычными инфекциями и выраженным нарушением физического развития. Дефекты, приводящие к тяжёлому комбинированному иммунодефициту, включают нарушения обмена пурина (недостаточность аденозиндезаминазы), нарушения созревания лимфоцитов, аномалии рецептора интерлейкина-2.
2. Тяжёлые формы дефицита иммуноглобулинов. Наиболее распространены Х-сцепленная агаммаглобулинемия (брутоновского типа), связанная с мутациями в гене тирозинкиназы, приводящими к выраженным нарушениям созревания В-лимфоцитов и продукции антител. Проявляется в первые 2 года жизни тяжёлыми бактериальными инфекциями, главным образом лёгочными. При синдроме гипериммуноглобулинемии М В-лимфоциты вырабатывают IgM, но не способны переключаться на синтез более специфичных IgG и IgA. Заболевание проявляется инфекциями, вызываемыми пиогенными бактериями и Pneumocystis jiroveci.
3. Лёгкие формы дефицита иммуноглобулинов. Нарушения продукции одного из субклассов IgG, IgA или недостаточная выработка антител при некоторых инфекциях. Тяжесть заболеваний варьирует. В ряде случаев показана профилактика антибиотиками или заместительная терапия иммуноглобулинами (редко).
4. Нарушения фагоцитоза бактерий. Хроническая гранулематозная болезнь — наследственная патология, при которой фагоциты не могут образовывать активные формы кислорода после поглощения микроорганизмов вследствие мутаций в гене мембранной НАДФ-оксидазы. Проявляется хроническими и рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями с преимущественным поражением кожи, лимфатических узлов, лёгких, печени и костей. Лечение — профилактическая терапия антибиотиками, могут быть эффективны препараты интерферона гамма.
6. Дефекты опсонизации. Дефицит факторов комплемента и маннозасвязывающего лектина сопровождается повышенной предрасположенностью к бактериальным инфекциям (особенно к Neisseria meningitidis). Дефицит факторов комплемента также может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний (СКВ).
7. Ассоциированные синдромы. Атаксия-телеангиэктазия связана с нарушением репарации ДНК. Для синдрома Вискотта-Олдрича (Х-сцепленное наследственное заболевание) характерны иммунодефицит, тромбоцитопения и экзема. При синдроме Ди Джорджи иммунодефицит сочетается с пороками сердца, аномалиями нёба, отсутствием тимуса и гипокальциемией; заболевание обусловлено делецией участка хромосомы 22. Синдром Дункана — Х-сцепленное наследственное заболевание; характерно отсутствие нормального иммунного ответа на вирус Эпштейна-Барр, вследствие чего пациент либо погибает от инфекции, либо у него развиваются вторичные злокачественные новообразования.
Исследования должны быть направлены на выявление наиболее вероятной причины иммунодефицита и могут включать количественное определение важных элементов иммунной системы и оценку их функции.
Лечение иммунодефицитов у детей
Недавнее открытие генетических основ многих первичных иммунодефицитов, возможно, позволит существенно расширить лечебные возможности в будущем. Предполагают, что использование генной терапии (введение нормального гена в дефектные клетки-предшественники) может стать приемлемым методом лечения многих иммунодефицитов. Такая терапия пока недоступна, поэтому лечение включает следующие мероприятия.
• Антибиотикотерапия для предотвращения и лечения инфекций [например, назначение ко-три-моксазола для профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis jaroveci (ранее carinii)].
• Заместительная терапия иммуноглобулинами (при нарушениях продукции или структуры антител).
• Пересадка красного костного мозга при тяжёлых иммунодефицитах.
