Диагностика инфекции мочевыводящих путей у детей. Рекомендации
Обсуждается, насколько тщательно необходимо исследовать ребёнка с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП). Это обусловлено не только инвазивностью и сопутствующей лучевой нагрузкой методов исследования, но также недостатком очевидных данных, демонстрирующих улучшение (если не визуализируется мочевая обструкция). Умеренный рефлюкс обычно разрешается спонтанно, при этом оперативное вмешательство не показано. Кроме того, нет никаких данных, что профилактическое применение антибиотиков является лучшим методом, нежели оперативное лечение.
Поэтому было предпринято отступление от традиционного представления, что возраст является главенствующим фактором в определении показаний к исследованиям, и проведён переход к протоколам, сформированным по принципу степени риска повреждения почек. Такую группу детей предположительно формируют те, у кого выявлены несвойственные микроорганизмы (т.е. не Е. coli), а также следующие категории детей:
• те, которые имеют антенатально установленные почечные аномалии;
• младенцы;
• мальчики;
• более одного эпизода инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в анамнезе;
• септицемия в анамнезе;
• длительный период клинических проявлений болезни или лихорадка более 48 ч;
• имеют семейный анамнез рефлюкса.
Последующие исследования будут зависеть от результатов УЗИ. Потребность в любых исследованиях у ребёнка только с мочепузырными симптомами спорна. Если подозревается обструкция мочеиспускательного тракта (аномальный мочевой пузырь у мальчиков), то срочно должна быть выполнена микционная цистоуретрография (МЦУГ).
Функциональные пробы должны быть отсрочены на 3-6 мес после инфекции мочевыводящих путей (ИМП), если УЗИ не наводит на размышления об обструкции, следует избегать пропуска недавно развившегося рубца из-за ложноположительных результатов вследствие транзиторного воспаления. Должны быть предприняты врачебные меры для предотвращения инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
Обследование ребенка с первым эпизодом инфекции мочевыводящих путей
I. Почему это важно? • У половины детей встречаются структурные аномалии мочевыводящих путей.
• Пиелонефрит нарушает рост и развитие почек, при этом происходит рубцевание почечной паренхимы, которое может приводить к АГ и хронической почечной недостаточности.
II. Надёжный диагноз? • Патогномоничные клинические симптомы?
• Собраны и исследованы должным образом пробы мочи?
• Монокультура микроорганизмов более 105/мл, если забор проб проведён стерильным мочеприёмником, или из средней порции мочи. Присутствуют какие-либо микроорганизмы в надлобковом аспирате или образцах при катетеризации?
IV. Зачем исследовать? • Необходимо идентифицировать серьёзные структурные аномалии, обструктивные заболевания мочевыводящих путей, почечные рубцы, ПМР.
V. Какие исследования проводить? • УЗИ почек и мочевыводящих путей.
• MAG-3 и НРЦ у конкретного ребёнка при наличии системных особенностей.
VI. Симптомы • Лихорадка, недомогание.
• Частота мочеиспусканий, дизурия в течение 2 дней.
VII. Врачебная тактика • Лечение инфекции антибиотиками.
• Советы по профилактическим мерам: - Обильное питьё.
- Регулярное опорожнение мочевого пузыря, двукратное мочеиспускание.
- Предотвращение или лечение запоров.
- Хорошая гигиена области промежности.
- Назначить Lactobacillus acidophilus.
• Советуем провести бактериологическое исследование мочи, если развиваются клинические симптомы, не характерные для какого-либо заболевания.
• В случае обнаружения рубцовой атрофии паренхимы почек, рефлюкса или при рецедивирующем течении ИМП:
- Профилактическое применение антибиотиков в малых дозах длительно.
- Оценка развития и функционального состояния почек.
- Мониторинг АД.
Пример инфекции мочевыводящих путей. Джек, возраст 2 мес, перестал питаться и лихорадил по интермиттирующему типу. Был доставлен в больницу, где проводилось обследование на предмет инфекционных заболеваний. Исследование мочи выявило более 100 лейкоцитов, Е. coli— более 105/мл. Проведено лечение внутривенными антибиотиками. УЗИ выявило маленькую правую почку с расширенными почечной лоханкой и мочеточником. Была назначена профилактическая терапия антибиотиками. Выполнено DMSA-сканирование, 3 мес спустя подтверждено двустороннее почечное рубцевание со снижением функционального состояния почек справа на 17%. На МЦУГ выявлен двусторонний ПМР. В возрасте 3 лет наступило разрешение рефлюкса и профилактическое применение антибиотиков было прекращено. АД, рост почек и функциональное состояние мониторируются.
