Выбор операции при отогенном менингите. Антибактериальная терапия отогенного менингита
Вид оперативного вмешательства при отогенном менингите диктуется в основном характером ушного заболевания. При хроническом отите делается расширенная радикальная операция, при остром — мастоидэктомия. Показания к радикальной операции при внутричерепных осложнениях острого отита возникают иногда лишь при необходимости производства лабиринтэктомии или создания широкого подхода к верхушке пирамиды.
Оперативное вмешательство должно сопровождаться широким обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Обнаружение в одной из них экстрадурального абсцесса не служит поводом к отказу от вскрытия второй. Если последняя и окажется при этом интактиой, то все же дополнительный костный дефект создает лучшие условия для снижения внутричерепного давления.
Вскрытие тромбированного синуса, абсцесса мозга или ограниченного межоболочечного гнойника в случаях комбинированных осложнений является, конечно, обязательным. Большую часть операций па височной кости при менингите лучше производить при помощи стамесок В. И. Воячека, обеспечивающих больному лишь минимум сотрясений и неприятных ощущений.
Медикаментозная терапия при отогенном менингите, проводимая после операции, до 30-х годов давала малоутешительные результаты. Применение сульфаниламидов и антибиотиков резко изменило положение. Основными факторами успеха этой терапии являются выбор надлежащих препаратов или их комбинаций, установление оптимальной дозировки, способы введения лекарственных веществ и достаточная продолжительность лечения.
Среди антибиотиков и по сей день наиболее популярным остается пенициллин, поскольку большинство микробов при отогенпых осложнениях чувствительно к этому препарату. По сравнению с другими антибиотиками пенициллин дает наименьшее число осложнений [Пикэ (Piquet)], а развитие при нем устойчивых генераций микробов происходит медленнее, чем при стрептомицине (В. К. Трутнев).
Назначая пенициллин, следует предусмотреть ряд условий, без которых лечение может быть не только малоэффективным, но даже вредным. Самым важным является положение о невозможности заменить антибиотиком оперативное вмешательство, так как применением антибиотиков осложнение лишь подавляется, но не излечивается. Пенициллин должен назначаться после установления чувствительности к нему микроба. Определение это доступно всякому лечебному учреждению, однако требует известного времени (З. В. Ермольева).
При отсутствии микробов в спинномозговой жидкости приходится довольствоваться исследованием отделяемого из уха, что при хроническом отите может привести к ошибкам. Поэтому еще до установления чувствительности микробов следует назначать комбинированное лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Дозировки препарата и способы его введения должны обеспечивать постоянную терапевтическую концентрацию его в тканях и жидкостях больного.
Наконец, собирая анамнез, надо попытаться выяснить, лечился ли ранее больной пенициллином, как он его переносил и когда проводился последний курс [Вудворд (Woodward)].
Среди медикаментозных комбинаций, применяемых при лечении отогенного менингита, добавление к антибиотикам сульфаниламидов заметно повышает эффективность терапии (В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц, А. Г. Лихачев, А. С. Гарба, И. И. Потапов, М. И. Гаршин, И. И. Щербатов, Пикэ и др.). Одновременное применение нескольких антибиотиков также повышает эффективность лечения, так как механизм действия их на микробную клетку неодинаков.
Синергичный эффект ясно выражен при сочетании пенициллина и экмолина, пенициллина и стрептомицина, биомицина и экмолина. Проблема сочетанного лечения антибиотиками нуждается в дальнейшем изучении, так как наряду с синергичным действием возможны и явления антагонизма. Так, пенициллин и ауреомицин имеют синергичный эффект при пневмококковой и диплобациллярной инфекции Фридлендера и антагонистический — при большинстве экспериментальных стрептококковых заражений.
Пенициллин и террамицин благоприятны при пневмококковой инфекции, а пенициллин и хлормицетин могут при ней иногда оказаться антагонистами и т. д. Сочетание пенициллина со стрептомицином, наоборот, всегда обладает синергичным действием (З. В. Ермольева). Иногда полезно в течение курса лечения менять применяемые антибиотики.
Лечение отогенных менингитов одними только сульфаниламидными препаратами имеет смысл лишь в редких случаях непереносимости больным антибиотиков или резистентности к ним возбудителей. Инъекции пенициллина каждые 2 часа и даже 3—4 часа очень тягостны для больных; это обстоятельство направило внимание исследователей на создание препаратов длительного действия.
