Лечение отогенного менингита. Оперативное лечение при отогенном менингите
Задача лечения при отогенном менингите включает ряд основных требований: 1) прекращение дальнейших поступлений инфекционного начала из первичного очага в субарахноидальное пространство; 2) воздействие на инфекцию, уже гнездящуюся в последнем; 3) борьба с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания — повышением внутричерепного давления и тяжелой интоксикацией организма. Первое требование осуществляется при помощи хирургического вмешательства, проводимого как на первичном очаге воспаления в височной кости, так и на всех промежуточных этапах, возникающих иногда при движении инфекции в сторону мозговых оболочек.
Мысль о необходимости при отогенном менингите оперативного выключения причинного гнойного очага возникла в отиатрии по аналогии с положениями абдоминальной хирургии. Способность брюшины сопротивляться кратковременному внедрению гноеродной инфекции и быстро терять свои защитные силы при повторных поступлениях ее явилась обоснованием хирургического лечения прободных перитонитов. Следовало ожидать, что теми же свойствами обладают и серозные оболочки мозга. Положение о показанностн при менингите срочного вмешательства на больном ухе стало общепризнанным уже в конце XIX века. Однако эффективность такой терапии не была достаточно высокой.
Причина, по-видимому, лежала в большей сложности диагностика отогенного менингита, приводящей чаще всего к запоздалым вмешательствам. Лишь применение сульфаниламидов, обладающих бактериостатическим действием, но в то же время бессильных излечить больного без операции, позволило подтвердить на практике изложенную теоретическую установку. В эпоху антибиотиков это положение в основном остается в силе, хотя отдельные детали его иногда оспариваются.
Ряд зарубежных авторов считает, что терапия при отогенном менингите, осложняющем острый отит, может иногда ограничиваться лишь парацентезом и назначением антибиотиков [Меклай (McLay), Мекбии и др.]. Более осторожно высказывается по этому вопросу Ф. С. Бокштейп. Если менингит возникает в течение первых дней от начала заболевания острым отитом, то вряд ли можно говорить, по его мнению, об отогенном осложнении.
Отит скорее служит при этом лишь входными воротами инфекции, что делает производство мастоидэктомии излишним. Несмотря на это, Ф. С. Бокштейн предпочитает оперировать и при таких формах, учитывая ненадежность анамнеза при латентном мастоидите. Следует учесть, что из 30 больных менингитом, возникшим при остром отите, которых наблюдал Ф. С. Бокштейн, у 10 имелось раннее развитие внутричерепного осложнения. Несмотря на это, у 28 к моменту поступления уже имелась картина мастоидита. Необнаружение при операции явных воспалительных изменений еще* не позволяет считать сосцевидный отросток здоровым.
Кроме того, трепанация сосцевидного отростка при ничтожном риске создает несравненно лучшие условия дренирования, чем парацентез. Таким образом, старое положение о показанности хирургического лечения при любом виде среднего отита, осложненного менингитом, следует считать и сейчас незыблемым. Больший консерватизм проявляет сейчас ряд авторов в отношении вмешательств при лабириитогенных менингитах. В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц указывают, что лабиринтиты и петрозиты стали теперь реже требовать хирургического лечения, а Ф. С. Бокштейн считает, что даже лабириптогениый менингит можно излечить хирургическим путем, но без вскрытия внутреннего уха.
Из 13 наблюдавшихся Ф. С. Бокштейном больных менингитом с изменениями лабиринта излечилось 8, из которых лишь два подверглись лабиринтэктомии.
Еще в досульфаниламидную эру Фосс (1933) отстаивал такое же положение. Изменения в лабиринте нередко могут существовать одновременно с внутричерепным осложнением, не являясь в то же время его причиной. При этом условии очень легко такой менингит ошибочно принять за лабиринтогенный и неправильно оценить значение произведенного вмешательства. О том, что даже при лечении антибиотиками отказ от вскрытия лабиринта таит ряд опасностей, свидетельствуют 2 случая, опубликованных Кауторпом (Cawthorn). Оба больных подверглись операции без вскрытия лабиринта, и у обоих наступил рецидив менингита. В пользу показанности лабиринтэктомии при несомненно лабиринтогенном менингите говорит также возможность установить при ней длительный дренаж боковой цистерны через вскрытый внутренний слуховой проход (Уффенорде, Д. И. Зимонт, Б. С. Преображенский).
