Среди микробов, вызывающих заражение подпаутинного пространства, преобладает кокковая флора — стрепто-, стафило- и диплококки. Более редко находили бациллы инфлюэнцы, синегноиную палочку, палочку дифтерии, паратифозные палочки, гонококки и т. д. Для определения вида возбудителя далеко не всегда можно использовать исследование спинномозговой жидкости. Нередко из ликвора больного менингитом не удается высеять микроба, что не говорит еще об абактериальной природе осложнения.
Среди больных менингитом, наблюдавшихся Ф.С. Бокштейном, спинномозговая жидкость оказалась стерильной в 60% при хронических и в 43% при острых отитах. Поэтому нередко приходится довольствоваться исследованием ушного гноя. Такая методика не обеспечивает, конечно, безошибочности результатов; в гною среднего уха обычно наблюдается полиморфизм флоры. Для успешности медикаментозной терапии требуется знать не только вид возбудителя, но и его чувствительность к различным антибиотикам.
Слабым местом в учении об отогенном менингите является его классификация. До настоящего времени не установлено даже единого классификационного принципа. Деление осложнении по виду возбудителя оказалось лишенным практического значения: клиническая картина процесса мало зависит от характера микроба, несмотря на некоторое влияние, оказываемое этим фактором на прогноз заболевания.
По патологоанатомичргкпму признаку отогенные менингиты делят на разлитые и ограниченные, серозные и гнойные. Это деление встречает нередко также серьезные возражения. Ограниченная форма лептоменингита вообще отвергается рядом авторов, предпочитающих относить соответствующие случаи в рубрику субдуральных нагноений (Герке). Кроме того, обнаруживаемые при вскрытии ограниченные очаги гнойного воспаления в мягких мозговых оболочках еще не говорят о здоровом состоянии их в остальных отделах.
Такое суждение допустимо лишь при гистологическом исследовании различных участков оболочек, что производится редко. Особенно ненадежным является выделение ограниченного лептоменингита в качестве самостоятельной формы сейчас, когда современная терапия довольно успешно справляется с поражением мозговых оболочек, но не способна стерилизовать отдельные участки их с хорошо отграниченными очагами нагноения.
Столь же сомнительна законность выделения серозной формы лептоменингита. Понятие «отогенный серозный менингит» отличается большой неопределенностью. Чаще всего диагноз этот ставится в тех случаях, когда клиническая симптоматика менингита сопровождается значительным увеличением количества ликвора при неизмененном или малоизмененном составе его Л. Т. Левин и Я. С. Темкин, также отмечая, что для серозного менингита характерно увеличение количества спинномозговой жидкости, считают все же наиболее типичным для него наличие благоприятного прогноз уже в досульфаниламидную эру вопрос этот подвергался неоднократной дискуссии.
Кернер соглашается с мнением Штрейта о том, что отогенный серозный и гнойный менингиты не могут быть четко разграничены, поскольку различие между ними сводится лишь к количественным показателям. Переход серозной формы менингита в гнойную оказывается поэтому всегда возможным. Тем более трудно говорить о самостоятельности серозной формы сейчас, когда современные методы применения антисептиков сделали возможным переход гнойного воспаления в серозное.
В силу этого серозный менингит как самостоятельная единица вряд ли заслуживает выделения. Отдельные проявления его — увеличение количества ликвора при отсутствии или малых изменениях его состава — несомненно могут возникать в результате коллатерального отека при других внутричерепных осложнениях и даже при нагноениях самой височной кости. Такие сопутствующие состояния способны сказаться на симптоматике основного заболевания или первичного осложнения, хотя, видимо, мало меняют прогноз последних.
Их проявления могут быть кратковременными, нестойкими, быстро меняющими свой характер. Такая реакция чаще всего быстро исчезает вслед за ликвидацией основного страдания. В отдельных случаях эти реактивные состояния могут принять более стойкий характер как в силу длительности существования причинного нагноения, так и в силу развития слипчивых образований, нарушающих механизм ликворообращения. Лишь при этом условии они могут приобрести значение самостоятельного страдания, называемого кистозным арахноидитом.
Маложизненными оказались также классификации, основанные на клиническом признаке, особенно при учете современных терапевтических возможностей. Между молниеносной (апоплектиформной) и протрагированной формой существует ряд переходов. Возможность перехода протрагированного менингита в молниеносный известна давно (Кернер); сейчас же наблюдаются нередко и обратные переходы. Поэтому правильнее расценивать эти разновидности лишь как различные типы или фазы течения процесса.
Столь же необоснованно считать самостоятельной формой и рецидивирующие (интермиттиругощне) менингиты, поскольку их возникновение связано чаше всего с наличием каких-либо ограниченных очагов нагноения, трудно выявляемых при исследовании больного. Кроме того, интермиттирующий тип течения менингита устанавливается не ранее появления первого рецидива.
С точки зрения клиники наиболее существенным является деление отогенных лептоменингитов на первично осложняющие ушное заболевание и на присоединяющиеся к другим внутричерепным процессам. Однако и при таком делении имеется ряд противоречивых моментов. Так, менингит, присоединяющийся к экстрадуральному абсцессу, принципиально относится ко второй группе, но в то же время с точки зрения диагностических и лечебных установок он чаще всего укладывается в первую.
