Отогенный лептоменингит. Механизмы развития отогенного лептоменингита
Частота лептоменингитов обнаруживает колебания в пределах от 0.94 (Кернер, 1925) до 6% (А. М. Натанзон, 1950) пo отношению ко всем оперированным больным с ушными заболеваниями. По статистическим данным А. С. Токмана за 1947 г., в больницы Москвы поступило 52 больных менингитом, что составляет по отношению к 3280 поступившим больным с ушными заболеваниями 1,6%, а ко всем зарегистрированным больным с ушными заболеваниями (152 374) — 0,034%.
В последующие годы частота этого заболевания все более снижается.
Менингит встречается при хронических гнойных средних отитах несколько чаще, чем при острых. Л. Т. Левин наблюдал 7 раз менингит пpи хроническом и 6 раз при остром отите. Почти такое же соотношение отмечено в послевоенные годы И. И. Щербатовым. Ф. С. Бокштейн встречал менингит одинаково часто как при остром, так и при хроническом отите.
Большинство авторов считает, что отогенный лептоменингит несравненно реже встречается у детей, чем у взрослых (Кернер); так, из 60 больных менингитом, наблюдаемых В. А. Кудрявицким, было только 4 детей, а из 65. наблюдаемых А. М. Наганзоном, также 4 детей. Наряду с этим Александер отмечает, что у детей до 10 лет отогенный менингит встречается чаще других внутричерепных осложнений.
Распространение инфекции из височной кости в сторону полости черепа при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях, идет главным образом контактным путем. Однако лабиринтогенное возникновение процессa иаолюдается чаще, чем при прочих осложнениях. В сводной статистике Кернера из 90 случаев менингита у 51 отмечено лабиринтное происхождение менингита.
Убедительными в этом отношении могут быть лишь данные секционного материала; клинические доказательства не всегда достаточно точны, поскольку наличие даже полностью невозбудимого внутреннего уха не исключает возможности нелабиринтного продвижения инфекции. При лабиринтогенных менингитах может иметь место комбинированный способ распространения воспалительного процесса: на внутреннее ухо он переходит обычно контактным путем, а дaльшe в заднюю черепную ямку движется вдоль внутреннего слухового прохода или по водопроводам улитки и преддверия.
Нелабиринтный переход нагноения при хроническом отите чаще всего осуществляется посредством экстрадурального абсцесса, возникающего на почве холестеатомы. Так, Ф. С. Бокштейн обнаружил холестеатому у 25 больных; у 18 из них был непосредственный контакт гноя с твердой мозговой оболочкой. Л. Т. Левин и Я. С. Темкин считают, что при остром среднем отите распространение воспаления в сторону мозговых оболочек идет чаще по кровеносным и лимфатическим путям.
Такой путь безусловно преобладает в случаях, когда осложнение возникает в течение первых дней после начала основного заболевания. В тех случаях, когда осложнение возникает в более поздние сроки и когда ему предшествует развитие мастоидита, непосредственный переход процесса с кости пи твердую мозговую ободочку встречается лишь немногим реже, чем при хронических средних отитах.
Нередко лептоменингит возникает и как следствие тяжелых отогенных процессов — абсцесса мозга, субдурального нагноения септического тромбоза венозных пазух. Особого внимания заслуживает патогенез менингитов, развивающихся иногда после операций на височной кости. Чаще всего причиной их является невскрытый при вмешательстве глубокий очаг нагноения. Однако основой распространения инфекции на субарахноидальное пространство может явиться и сама операционная травма, даже при отсутствии повреждения твердой мозговой оболочки или стенок лабиринта.
По-видимому, и более невинные моменты, такие, как обнажение здоровой твердой мозговой оболочки и сотрясение при молотковом способе трепанации, способны привести иногда к менингиту. Чаще всего это может наступить после операций, производимых в ранние сроки острого среднего, отита, когда еще не успели развиться прочные барьерные образования вокруг первичного очага.
Принято считать, что при хронических гнойных средних отитах менингит чаще всего развивается после перенесенного обострения. Неясность последнего понятия, отсутствие четкой клинической картины такого обострения, легко смешиваемой с начальными проявлениями самого менингита, делают это утверждение далеко не всегда убедительным.
