Оценка поствращательного нистагма. Калорический нистагм при лабиринтите
Оценивая диагностическое значение поствращательного нистагма, нужно отметить, что этот метод имеет следующие отрицательные стороны: 1) не всем больным можно применять пробу с вращением (например, при острых лабиринтитах); 2) в исследовании всегда участвуют оба лабиринта» что делает показания этих исследований условными в ряде случаев. Поэтому необходимым дополнением к указанным поствращательным данным является изучение калорического (температурного) нистагма.
Калорический нистагм получается в результате воздействия на ухо холодом или теплом (промывание уха холодной водой температуры 22—27 градусов или горячей водой температуры 43—45 градусов). Возникновение этого нистагма, по теории Маха и Бройера обусловливается анатомическим положением полукружных каналов горизонтального и фронтального и движением эндо-лимфы в них под влиянием холода (опущение жидкости), т. е. в горизонтальном канале от ампулы, в вертикальном — к ампуле. Направление вызывающегося при этом нистагма подчиняется законам Эвальда, а форма его при исследовании в сидячем положении с несколько запрокинутой головой или в лежачем положении бывает ротаторно-горизонтальной.
Из многочисленных вариантов калорической пробы водой, жидким вазелином, воздухом и др. в клинике наиболее принято исследование раздражителями с большим количеством воды по Брюнингсу (Brunings) или слабыми раздражителями с небольшим (5—10 мл) количеством воды по Кобраку. Воздействие слабыми раздражителями при частично или полностью выпавшей функции вестибулярного аппарата недостаточно надежно, а потому чаще всего применяется метод Брюнингса. Наиболее часто пользуются холодной водой; по закону Эвальда и законам физики о влиянии холода и тепла на перемещение жидкостей (эндолимфы полукружных каналов) в этих случаях возникает ротаторно-горизонтальный нистагм в противоположную промываемому уху сторону.
При применении горячей воды наблюдается обратное. Обычной нормой для получения нистагма является промывание водой в количестве 50—70 мл. Нужно при этом, как и при вращательной пробе, обязательно выключить спонтанный или установочный нистагм путем соответствующей установки глаз, при которой уже нистагма нет. Необходимость использования для промывания большего количества (120—150 мл) воды свидетельствует о понижении возбудимости лабиринта. Если после использования 300—350 мл воды не появляется нистагма, можно считать, лабиринт невозбудимым. Необходимо, однако, учитывать, что при хронических отитах с полипами или холестеатомой отрицательный результат калорической пробы может быть вызван тем, что лабиринт закрыт этими массами и недоступен для воздействия тепла и холода.
В таких случаях возможна еще проверка возбудимости лабиринта во время операции путем приложения холода (ватка с эфиром) непосредственно к обнаженному полукружному каналу (Уффенорде). Остается все же ряд случаев, когда калорическая проба холодом неприемлема. Здесь нужно иметь в виду те случаи, когда при остром выпадении одного лабиринта (диффузный гнойный лабиринтит) возникает спонтанный нистагм третьей степени в здоровую сторону. При таких условиях промывание больного уха холодной водой, вызывающей нистагм в противоположную сторону, не имеет смысла, так как и без того такой нистагм в самом интенсивном своем выражении уже имеется. В этих случаях показано исследование горячей водой, при которой нистагм возникает в сторону исследуемого уха и, следовательно, при наличии возбудимости лабиринта может вызвать изменение направления нистагма.
Таким образом, калорическая проба имеет существенные положительные стороны:
1) ее можно производить любому больному в лежачем положении:
2) при помощи этого метода исследуется изолированно каждый лабиринт;
3) не требуется столь сложное оборудование, как вращающееся кресло, а можно производить эту пробу одним или, еще лучше, двумя шприцами Жанэ.
Отрицательные стороны этой пробы следующие:
1) в отдельных случаях различные индивидуальные отступления от принятых норм, вплоть до полного отсутствия реакции на нее при нормальном состоянии лабиринта;
2) трудность оценки отрицательного результата исследования, если имеются большие полипы и особенно холестеатома, заполняющая аттик и антрум;
3) проба эта не специфична, теплой холод не являются здесь адекватными раздражителями. Некоторые исследования дают основание думать, что калорическая проба является суммарным раздражителем как вестибулярного аппарата, так и тактильно-температурной чувствительности кожи наружного слухового прохода (Н. С. Благовещенская, О. Г. Агеева-Майкова и А. В. Жукович).