Техника тимпанопластики. Ликвидации патологии слуховых косточек
Практически тимпанопластика проводится под местной анестезией, применяемой, как при радикальной операции; с целью облегчения остановки кровотечения весьма желательно создать хотя бы временно искусственное снижение артериального давления, так как кровотечение во время операции заметно замедляет вмешательство. Для этой цели предлагают ганглиоблокаторы (аминазин, промедол, димедрол).
К сожалению, применение этих препаратов не всегда эффективно и безопасно. Поэтому для тщательного гемостаза до операции мы назначаем внутрь витамин К, а на операционном столе для остановки кровотечения применяем влажные тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором.
Операция всегда начинается со вскрытия и контроля патологических изменений в антруме и аттике. Если тело наковальни и головка молоточка сохранены, мостик сразу не удаляют, а суживают до тоненькой пластинки. Утончение мостика должно производиться не только сзади, но больше состороны барабанной полости при помощи зубного бора средней величины, после отсепарования барабанной перепонки.
Мостик скашивают таким образом, чтобы трансплантат свободно и без напряжения укладывался кзади. Одновременно с этим сносят задненижнюю костную стенку слухового прохода, причем настолько, чтобы можно было беспрепятственно осмотреть нишу круглого окна, сочленение наковальни и стремечка впереди шпоры. После того как кожный слуховой проход разрежут по всей длине на границе его задней и нижней стенок и лоскут отодвинут кверху, создаются благоприятные условия для исследования всего звукопроводящего аппарата.
Принципы тимпанопластики:
а - Простая перфорация барабанной перепонки; целостность цепочки слуховых косточек не нарушена.
б - Закрытие дефекта в натянутой части барабанной перепонки с помощью заведенного за нее трансплантата, выкроенного из фасции или надхрящницы (обозначен красным цветом), и реконструкция механизма защиты от звукового давления и его трансформации.
в - Перфорация барабанной перепонки и дефект длинного отростка наковальни,
г - Закрытие перфорации. Реконструкция звукопроводящего аппарата путем интерпозиции аллопротеза (протез для частичного замещения слуховых косточек) между молоточком и стременем (колумелла-эффект).
Между протезом и барабанной перепонкой имеется слой хряща (показан голубым цветом).
д - Дефект наковальни и стремени при субтотальной перфорации барабанной перепонки; молоточек и основание стремени сохранены.
е - Интерпозиция между сохранившимися слуховыми косточками аллопротеза (протез для полного замещения слуховых косточек).
Если цепь слуховых косточек нарушена, то, разумеется, бесполезны старания сохранить их. Если же установлена целость длинного отростка наковальни и его связь с головкой стремечка, то оказываются обоснованными все дальнейшие усилия по сохранению и целости цепи слуховых косточек. Если головка молоточка и наковальня лежат в толще грануляций или, как обычно, в толще рубцовой ткани, они должны быть осторожно высвобождены. При незначительных воспалительных явлениях в барабанной полости после обнаружения доступа к обоим окнам нетрудно ориентироваться в функциональной способности последних.
При помощи увеличительной оптики и зонда-щупа нетрудно определить подвижность стремечка. Если барабанная полость выполнена грануляциями и рубцовыми тяжами, то вначале при помощи маленькой ложечки тщательно освобождают дно барабанной полости (hypotympanon) до ниши круглого окна.
Одновременно контролируют устье евстахиевой трубы; если она прикрыта рубцовой барабанной перепонкой, то последнюю также удаляют. Для освобождения обоих окон и стремечка лучше всего применять тенотомный ножичек и отсасыватель; отсасыватель присасывает и удерживает грануляции, пока уясняется топография этой области. Начиная со дна барабанной полости и нижнего отдела промонтория удаляют грануляции из ниши круглого окна (при этом plexus tympanicus причиняет значительные болезненные ощущения); рубцовые соединительнотканные тяжи, нередко закрывающие вход в нишу круглого окна, удается легко отсепаровать с переднего края ниши.
Труднее удалить рубцовую ткань из самой ниши; легче высвободить нишу начиная с ее нижнего костного края; в верхней части надо быть особенно осторожным, чтобы не нарушить целость вторичной барабанной перепонки. Со стороны круглого окна и длинного отростка наковальни легче всего обнаружить стремечко; при хорошей подвижности пластинки стремечка следует соблюдать особую осторожность при удалении грануляции, особенно до тех пор, пока стремечко не станет видно; иначе можно люксировать его. Однако всегда следует освобождать стремечко настолько, чтобы установить сохранность контакта между ним и длинным отростком наковальни. Именно в этом месте часто обнаруживаются ограниченные дефекты, в особенности при холестеатоме.
Если они остаются нераспознанными, надежды на улучшение слуха могут не оправдаться.
Любое нарушение контакта слуховых косточек является основанием к удалению наковальни и молоточка. Свободный трансплантат, заменяющий барабанную перепонку, должен в таком случае иметь непосредственный контакт с головкой стремечка с тем, чтобы стремечко выполняло роль columella-effect.
