Преимущества аттико-антротомии. Техника аттико-антротомии
Особое преимущество при аттико-антротомии обусловлено и тем обстоятельством, что барабанная полость остается пощаженной; это значительно упрощает и сокращает послеоперационное лечение. Евстахиева труба играет в этих случаях меньшую роль в реинфекции, а слизистая оболочка барабанной полости благодаря удалению очага постоянной инфекции, лежащего в надбарабанном пространстве, может прийти к норме.
Операция начинается с антротомии, которая производится экономно со стороны planum mastoideum. В зависимости от степени поражения следует проревизовать пороговые и угловые клетки и при необходимости их вскрыть; особое внимание следует обратить на скуловые клетки, которые нередко вовлекаются в болезненный процесс. Важной задачей является сохранение тимпанальной системы, поэтому следует не направлять удары долота на латеральную стенку аттика и тем самым на головку молоточка и тело наковальни, а со стороны скулового отростка раньше открыть aditus и отсюда осторожно вскрыть задние отделы аттика.
Для технического выполнения операции имеет значение анатомическая величина аттика: по Байеру, аттик бывает высокий, средний и малый. Анатомическую величину аттика узнаем на операционном столе по толщине края скулового отростка и по латеральной стенке аттика: широкий скуловой отросток, широкая латеральная стенка аттика, вертикально спускающаяся вниз, соответствуют высокому аттику; широкий скуловой отросток, но более горизонтальное положение латеральной стенки характерны для аттика средней величины; узкий скуловой отросток и горизонтальное положение латеральной стенки наблюдаются при малом аттике.
Техника аттико-антротомии
После вскрытия антрума долотом сносят задние и наружные клетки скулового отростка спереди и назад, при этом вскрывают задний отдел аттика. Ориентируются положением темпоральной линии, под которой постепенно очищают скуловой отросток. Затем послойно сносят небольшую часть задней стенки слухового прохода и часть прилегающей латеральной стенки аттика. Параллельно legmen antri узким долотом, соответствующим по ширине скуловому отростку, врезаются спереди назад и постепенно выдалбливают углубление.
Если имеется узкий аттик, при котором наковальня и головка молоточка непосредственно прилегают к tegmen tympani, надо быть весьма осторожным, чтобы не люксироватъ наковальню. При дугообразном положении linea temporalis следует думать о низком стоянии tegmen и dura mater средней черепной ямки. Надо обратить внимание также на угол, под которым отходит скуловой отросток: чем он острее, тем глубже лежит dura mater. Это важно знать, чтобы не обнажать твердой мозговой оболочки, что затрудняет дальнейший ход операции.
Когда задняя часть аттика уже вскрыта и хорошо виден горизонтальный полукружный канал, аттик закрывают кусочком марли для того, чтобы сдалбливаемые кусочки кости не попадали в барабанную полость и легко удалялись при смене марлевого тампона. Латеральную стенку аттика снимают небольшими стружками спереди назад, чтобы можно было хорошо обозреть весь аттик.
При этом показывается сочленение наковальни с головкой молоточка. Если при смене марлевых тампонов маленькие костные осколки попадают в аттик, их нужно весьма осторожно удалить тупым крючочком и тоненькой лабиринтной ложечкой спереди назад.
Если передняя бухта аттика недостаточно открывается, заднюю стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика сносят еще больше. При большом и среднем аттике вскрытие передней бухты затруднений не представляет; при узком аттике приходится оперировать лабиринтными долотами всегда параллельно tegmen и по направлению к антруму. Не следует ставить долота непосредственно на стенку аттика; при этом может не только треснуть tegmen, но и сместиться легко подвижная наковальня. Если аттик хорошо обозрим и видно, что слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой или грануляциями, последние выскабливаются спереди назад к antrum, причем ложечка удерживается вплотную к tegmen.
При хронических гнойных эпитимпанитах с холестеатомой или безтаковой необходимо широко раскрыть весь аттик, удалив при этом латеральную стенку его и обнажив краевой дефект или перфорацию в шрапнеллевой мембране. При краевом дефекте реже имеется холестеатсма;. большей частью в таких случаях обнаруживается остит в области aditus. ad antrum, пороговых клеток и на задневерхней стенке костной части слухового прохода. При дефекте в области шрапнеллевой мембраны процесс почти всегда локализуется в передней бухте аттика и большей частью имеется холестеатома; кариес захватывает и латеральную стенку аттика: в области дефекта в pars flaccida, a aditus и антрум менее поражены.
