Операция Штакке при хроническом эпитимпаните. Местная анестезия при операции на ухе
Большинство отечественных хирургов придерживается при выполнении обычной радикальной (или общеполостной) операции методики Шварце и Цауфаль-Левина; метод же Штакке применяется в тех случаях, когда особые анатомические условия не позволяют произвести операцию Цауфаль-Левина; например, резкое предлежание сигмовидного синуса. Только те отохирурги, которые предпочитают оперировать эндоаурально, осуществляют подход к пространствам среднего уха по способу Штакке. Операцию у взрослых, как правило, делают под местной инфильтрационно-проводниковой анестезией; у детей — под эфирно-кислородным общим наркозом.
При наличии фистулы в лабиринтной капсуле некоторые авторы рекомендуют общий наркоз. Подготовка к операции такая же, как при простой трепанации сосцевидного отростка.
Инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина позади ушной раковины производят, как при обычной мастоидоантротомии; затем приступают к проводниковой анестезии в ramus auriculotemporalis: впереди козелка на уровне нижней стенки слухового прохода при раскрытом рте производят укол на глубину 1—1,5 см и вводят 1,5—2 мл новокаина; второй укол производят в область ramus auricularis n. vagi: иглу вводят в нижний отдел заушной складки у верхушки сосцевидного отростка по его передней стенке и продвигают по направлению к sutura mastoideotympanica и впрыскивают такое же количество новокаина.
Из того же укола вдоль нижней стенки кожного слухового прохода делают третий укол (укол Эйкена). На верхней стенке костного слухового прохода, несколько отступя кнутри от стыка костного и кожного отделов слухового прохода, инъецируют 2—2,5 мл новокаина для анестезии stria malleolaris (укол Неймана). Так как медиальная стенка барабанной полости иннервируется plexus lympanicus, в образовании которого принимает участие ряд чувствительных нервов (trigeminus, glossopharyngeus. vagus, sympaiicus). то для его обезболивания через перфорацию к promontorium прикладывают ватный комочек, смоченный жидкостью Бонена.
Вышеописанная местная анестезия, проводимая в нашей клинике в продолжение ряда лет дает практическое обезболивание, разрешающее провести радикальную операцию совершенно безболезненно.
Позадиушный разрез через мягкие ткани делается параллельно заушной складке, отступя на 0.5 см от нее. Сверху разрез начинают на высоте прикрепления ушной раковины и ведут вниз до верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани разрезают в верхней части послойно, чтобы не разрезать височную мышцу, иногда спускающуюся глубоко книзу на сосцевидный отросток. Эту мышцу следует пощадить, ибо, если ее разрезать, в послеоперационном периоде может наступить нарушение симметрии ушных раковин. Обычно достаточно разрезать фасцию, а самую мышцу отсепаровать кверху.
После остановки кровотечения зажимами мягкие части вместе с надкостницей отодвигают кпереди и кзади при помощи распатора и тампона, обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка кпереди до хорошей обозримости костной части слухового прохода совместно со spina suprameatum. Отсепаровывать сухожилие m. sternocleidomastoideus мы считаем нецелесообразным, по мере надобности оно удаляется при долблении с соответствующими осколками сосцевидного отростка. Мягкие ткани раздвигают при помощи ранодержателя типа лиры. Затем тонким распатором отсепаровывают на всем протяжении кожу слухового прохода, который в глубине вследствие его тонкости надрывается. После отодвигания кожи задней стенки слухового прохода кпереди видны глубокие его отделы и барабанная полость. Последующим долблением преследуется возможно широкое обнажение и удаление гнойного очага в височной кости. Однако следует учитывать, что большие трепанационные полости трудно эпидермизируются в послеоперационном периоде. Поэтому при трепанации следует удалять лишь те участки кости, которые безусловно вовлечены в болезненный очаг.
Ввиду того что во многих случаях имеется предлежание синуса, следует начинать вскрытие сосцевидного отростка непосредственно вблизи задней стенки костной части слухового прохода пли еще лучше, как. это предлагает Л.Т. Левин, одновременно удалять заднюю стенку слухового прохода, начиная с верхушки и переходя иа верхнюю стенку слухового прохода для одновременного вскрытия антрума и снесения латеральной стенки аттика.
Долото при этом следует направлять снизу и сзади кпереди и кверху. Этим избегается повреждение даже предлежащего синуса и сравнительно легко удается обнаружить даже уменьшенный в объеме антрум. После расширения антрума из последнего осторожно удаляют грануляции и холестеатомные массы ушным корнцангом, элеватором, ложечками.
Мы также, как и Брок (Вrоск), считаем, что участки матрикса холестеатомы, гладко прилегающие к кости, не всегда нужно удалять, а, после того как все патологически измененное вокруг широко раскрытого антрума тщательно удалено, приступают к снесению более глубоких отделов задней костной стенки слухового прохода и одновременному сдалбливанию так назьгоаемого мостика. Эта часть операции является самой трудной и ответственной.
