Пример алкогольной атаксии. Диагностика атаксии при алкоголизме
Больной В., 49 лет, разнорабочий, поступил с жалобами на «нарушение равновесия» — не может стоять, ходить. Из анамнеза известно, что в течение 20 лет злоупотребляет алкоголем, в течение 9 лет опохмеляется. Бывают периоды запоев, когда пьет в течение 7—10 дней, не выходит на работу. Неоднократно увольнялся, менял место работы; 2—3 нед тому назад заметил, что стало трудно ходить, шатало в стороны. Постепенно шаткость при ходьбе стала настолько выраженной, что практически не мог ходить, «сбивало с ног».
В это время ухудшилось общее состояние, почти ничего не ел, спал по 2—3 ч, видел тревожные сны, «приходили люди с бородами в черных шапках, шептались, что-то замышляли», «однажды в окно влезла старуха, стала колдовать». Больной пониженного питания, суетлив, беспокоен. Тремор рук. Варикозное расширение вен голеней. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 88 в минуту, ритмичный. В неврологическом статусе: сужение зрачков, нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Речь скандированная, язык слегка отклоняется влево.
Парезов нет. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные сохранены. Хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы, кистевой аналог симптома Россолимо. Больной не может самостоятельно встать, даже с помощью рук. При сидении пошатывается в стороны. Может стоять только с опорой, широко расставив ноги. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы нарушены относительно негрубо (мимопопадание), поэтому может расстегнуть и застегнуть пуговицы, взять хлеб, закурить и т. д.
Через три дня после поступления во время сна больной внезапно скончался.
При патологоанатомическом исследовании обнаружены тромбофлебит глубоких вен левой голени, тромбоэмболия легочной артерии. Полнокровие и отечность паутинной и мягкой мозговых оболочек, мозг на разрезе блестящий, влажный; отмечаются множественные микрогеморрагии.
При гистологическом исследовании выявлен фиброз мозговых оболочек, расширение субарахноидальных щелей. Распространенное изменение сосудов: полнокровие и множественные диапедезные кровоизлияния. Стенки капилляров, вен, артериол набухшие, в отдельных участках гомогенезированы.
Наряду с этим выявлены и разнообразные изменения нейронов. Кора мозга повсеместно обеднена клеточными элементами. Это опустошение коры касается преимущественно III слоя, особенно в лобной области. В коре и подкорковых структурах значительное количество ишемических нейронов. Наряду с этим имеются нейроны в состоянии острого набухания. В цитоплазме повышенное количество липофусцина. Отдельные клетки вакуолизированы. Имеются клетки-тени. В мозжечке выявлены, дистония сосудов, выраженные микрогеморрагии, большинство клеток Пуркинье в состоянии острого набухания, многие лишены структурных элементов (клетки-тени), имеются ишемические нейроны.
Таким образом, в данном случае на секции обнаружены резко выраженные острые изменения мелких артерий, артериол, капилляров в виде дистонии, плазморрагий, периваскулярного отека и диапедезных кровоизлияний. Эти изменения широко распространены, выражены в коре, подкорковых структурах, мозжечке, сочетаются с острыми изменениями нейронов. Все же основные изменения нейронов обнаруживаются в мозжечке, в клетках Пуркинье. В. Turner и J. Allsop (1965) подчеркивают преобладание изменений в черве мозжечка.
Следовательно, патоморфологические данные указывают на то, что острая мозжечковая атаксия при алкоголизме — не воспалительный, а сосудисто-дистрофический процесс, по сути дела, это острая алкогольная церебеллопатия, отличающаяся от энцефалопатии Гайе — Вернике не характером структурных изменений, а их преимущественной локализацией. Клиника это убедительно подтверждает. Так, хорошо известно, что нарастающая атаксия, наряду с психическими расстройствами, может служить дебютом энцефалопатии Гайе — Вернике. С другой стороны, в тех случаях энцефалопатии Гайе — Вернике, когда нарушения сознания и расстройства моторики не грубо выражены, т. е. не создают тяжелых помех для движений, на первый план, как правило, выступает атаксия. В то же время при острой алкогольной атаксии, как это было и в приведенном наблюдении, отмечаются психические нарушения, зрачковые и другие симптомы.