Эффективность раннего обнаружения заболеваний щитовидной железы.
Раннее обнаружение заболеваний щитовидной железы с помощью тестов, выявляющих ее дисфункцию и своевременное лечение дают возможность предотвратить то нарастание симптомов, которое так характерно для этого заболевания. Результаты скрининговых тестов позволяют также объяснить ту неспецифическую и скрытую симптоматику, которую часто ошибочно относят на счет иных медицинских либо психиатрических болезней. Это особенно важно в отношении пожилых людей, ибо в этой группе классические признаки гипо- и гиперфункции щитовидной железы выступают в размытом виде. Хотя среди пожилых людей особенно часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, меньше трети из них демонстрируют обычные признаки и симптомы, у многих старых людей гиперфукция проявляется как «апатический гипертироидизм», с отсутствием зоба, офтальмопатии, признаков суперактивности симпатической нервной системы, столь характерных для лиц с нарушениями функции щитовидной железы в молодом возрасте.
В то же время нет доказательств, что у лиц с нарушением функции щитовидной железы при раннем обнаружении и своевременном лечении заболевания до появления симптомов конечный клинический результат был лучше, чем у лиц, которых начали лечить только после появления симптомов. Хотя известно, что лечение гипотироидных лиц с помощью L-тироксина улучшает результаты тестов функции щитовидной железы и некоторые показатели сердечной деятельности, информация о том, что эти изменения действительно значимо сказываются на здоровье пациентов и субклиническом гипотироидизме, весьма мала. Данные о пользе раннего лечения получены прежде всего по рандомизированной группе пациентов (контрольным лицам давали плацебо) из 33 человек с субклинической гипофункцией щитовидной железы. У лиц, получавших l-тироксин, симптомы, по сравнению с контрольными, были выражены в менее резкой форме, улучшалось сокращение сердечной мышцы; в то же время не было никакой разницы в таких конечных показателях, как показатели основного обмена веществ, пульс, вес тела, текстура кожи.
У других лиц, страдающих субклинической гипофункцией щитовидной железы, обнаруживали повышенные уровни сывороточного холести рина, но без заметного снижения липидов в сыворотке после лечения. Вопросы сходного плана возникают и относительно эффективности лечения субклинической гиперфункции щитовидной железы. Эту неопределенность в установлении положительных результатов лечения необходимо принимать во внимание, учитывая стоимость и потенциальную опасность для здоровья медикаментов, принимаемых по поводу дисфункции щитовидной железы, выведения радиоактивных солей йода и субтотальной тироидектомии.
В то же время, есть вполне убедительные доказательства в пользу лечения врожденной гиперфункции щитовидной железы. Является давно установленным фактом, что задержка в лечении этого заболевания, которое надо выполнять в течение первых нескольких месяцев жизни, может привести к необратимому замедлению умственного развития ребенка. После введения раннего обнаружения и лечения дисфункции щитовидной железы, долговременное наблюдение показало, чго новорожденные, которых вылечили в первые месяцы жизни обнаруживали в дальнейшем, при проверке в возрасте 4—7 пет нормальный или близкий к нормальному интеллект.
Хотя показатели интеллекта у них могли быть несколько ниже, чем у ровесников, у многих имели место некоторые дефекты речи, понятливости, моторных навыков, все же очевидное снижение тяжелых нейропсихологических симптомов побудило правительства ряда западных стран ввести скрининг в качестве обязательной меры для всех новорожденных.
Менее четко определены преимущества раннего обнаружения рака щитовидной железы. В настоящее время 5-летнее выживание наблюдается у более чем 90%, но неясно, давало ли раннее обнаружение и лечение заболевания у асимтоматичных лиц лучшие результаты, чем лечение, выполняемое на лицах, у которых симптомы уже проявились либо дисфункция щитовидной железы была выявлена при врачебном осмотре. К тому же есть основания предполагать, что в целом ряде случаев раковые заболевания, выявленные за счет скрининга, могут клинически не проявиться в течение всей жизни пациента. Данные вскрытий показывают, что у 3—36% населения имеются скрытые карциномы щитовидной железы, однако открыто заболевание проявляется лишь в одном из 11 тысяч случаев.
Можно назвать одну группу, для которой раннее обнаружение тироидного рака имеет смысл,— это люди, которым в младенческом, детском или подростковом возрасте производили облучение верхней части тела, поскольку у 12% таких пациентов могут развиваться пальпируемые поражения щитовидной железы.
Скрининг новорожденных на врожденную гипофункцию щитовидной железы обязателен во всех государствах, и он рекомендуется большинством авторитетов, включая Канадский комитет, Американскую академию педиатрии и Американскую тироидную ассоциацию. Противоречие во мнениях наблюдается в отношении тестов на функцию щитовидной железы для асимтоматич-ных взрослых. В своем докладе от 1979 года Канадский комитет обнаружил недостаточность научных доказательств в пользу скрининга гиперфункции, но рекомендовал обследовать женщин после менопаузы на гипофункцию щитовидной железы. Другие высказываются за рутинное обследование щитовидной железы у пожилых людей, некоторые авторы выступают даже за рутинный скрининг для всех асимптоматичных лиц. Имеются и высказывания против любой формы скрининга заболеваний щитовидной железы у взрослых.
Выполнять рутинный скрининг для выявления рака щитовидной железы для всего населения не рекомендуется, в то же время целесообразно ежегодно прощупывать наличие узелков у лиц, которым в младенческом, детском или подростковом возрасте облучали верхнюю часть тела.
Рекомендуется выполнять скрининг на врожденную гипофункцию щитовидной железы для всех новорожденных в течение первой недели жизни. Надо брать пробы крови из пятки и анализировать уровень Т4 и ТСГ, предпочтительно на 3—6-й день жизни. Процедура тестирования и последующего наблюдения в случае выявления отклоняющихся от нормы результатов проводятся в соответствии с имеющимися рекомендациями. Для асимптоматичных детей или взрослых рутинное тестирование функции щитовидной железы не рекомендуется. Можно считать целесообразным скрининг щитовидной железы и при отсутствии симптомов для групп повышенного риска, в частности, для пожилых людей и особенно женщин. Наиболее часто рекомендуемые специфические тесты, как первоочередная мера,— это определение Т4 в сыворотке крови или индекса свободных Т4 (ИСТ4).
Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы установить, насколько в качестве первоочередного теста пригоден новый чувствительный тест с использованием тироид-стимулирующего гормона; для лиц, которым прежде производили облучение верхней части тела, рекомендуется регулярно проходить врачебный осмотр.