Взаимные влияния воды и электролитов. Изменения концентрации водородных ионов.
В клинической диагностике решающую роль играют сдвиги воды, электролитов и рН в плазме крови. Конечно, на основании данных, полученных в плазме крови (т. е. во внутрисосудистом пространстве), допустимы лишь очень условные заключения о соотношениях, имеющихся в двух остальных разделах: винтерстициальном пространстве (с аналогичным распределением электролитов) и во внутриклеточной жидкости (с существенно другим распределением электролитов и4 прежде всего с обратным соотношением натрия и калия). Мы ограничимся поэтому обсуждением только тех диагностических проблем, с которыми врачи сталкиваются при определении электролитов в плазме.
Более или менее длительные изменения количества жидкости всегда сказываются на электролитном обмене, что, правда, не всегда получает свое клиническое отображение; рН плазмы при этом, как правило, не меняется
Изменения электролитов (в основном натрия) оказывают влияние как йа водный обмен, так и на рН (главным образом изменения калия).
Влияние рН на электролиты выражается в изменениях их соотношений внутри и вне клеток. Как правило (из которого имеются исключения), при ацидозе калий легче покидает клетки, в то время как натрий задерживается в клетках Алкалоз способствует скорее поступлению в клетки калия и выхождению из них натрия, если только натрий не замещает, как это бывает при гипокалиемических состояниях, уходящий из клеток калий.
Наблюдаемая при ацидозе тенденция к перемещению калия из клеток в плазму усиливает, например при почечной недостаточности, гиперкалиемию.
Практически поэтому у каждого больного, у которого установлено изменение одной из этих величин, необходимо выяснить следующее:
а) являются ли эти изменения первичйыми, вторичными или они возникли вследствие какого-то компенсаторного процесса и
б) какие именно компенсаторные процессы имеют место с целью устранения данного нарушения.
Большинство работ на эту тему исходят из основных данных физиологии; мы же в соответствии с характером настоящей книги будем исходить из клинической симптоматики.
Изменения концентрации водородных ионов.
Нарушения кислотно-щелочного равновесия или лучше сказать регуляции концентрации водородных ионов делятся на четыре группы.
Собственно говоря, термины «ацидоз» и «алкалоз» неправильны, поскольку в норме рН жидкостей организма составляет примерно 7,40, т. е. в пределах слабой щелочности, поэтому правильнее было бы говорить о более (алкалоз) или менее (ацидоз) щелочной реакции.
Решающее значение дли рН имеет концентрация водородных ионов, количественное содержание которых крайне незначительно. Так как рН означает отрицательный логарифм концентрации Н-ионов, постепенное уменьшение рН (т. е. повышение концентрации водородных ионов) означает увеличение ацидоза, а повышение рН (т. е. уменьшение концентрации водородных ионов) — увеличение алкалоза. Они колеблются между рН=6,8 и 8,0.
Для понимания регуляции концентрации водородных ионов, т. е. для оценки факторов, принимающих участие в сдвигах этой концентрации, необходимо вспомнить следующие фа'кты.
1. Концентрация Н-ионов практически регулируется почти исключительно соотношением. Если это соотношение составляет 20:1, то рН плазмы =7,4. Общее количество бикарбоната и углекислоты при этом не имеет значения, решающим для рН является именно их соотношение. Ионы водорода, регулирующие концентрацию рН, все время как бы колеблются между 3 возможностями, т. е. между углекислотой (Н2С03), ионами свободного водорода и ионами бикарбоната (буферная субстанция):
HCO3 + Н+ = Н2С03 и, таким образом, могут регулировать концентрацию рН в зависимости от степени связывания Н-ионов.
2. Дальнейшие наглядные указания, необходимые для понимания кислотно-щелочного равновесия, можно получить при рассмотрении ионограммы. На нормальной ионограмме, на которой с левой стороны изображены в миллиэквивалентах катионы, а с правой — анионы, видно, что столбик, соответствующий бикарбонату, в 20 раз выше, чем столбик Н2С03, представленный (в соответствии с приведенным выше соотношением) в виде узенькой полоски. Но из этой же ионограммы следует также, что должно произойти изменение рН, если вследствие каких-либо нарушений (см. ниже) уменьшится или увеличится столбик бикарбоната, а ННС03 недостаточно быстро восстановит соотношение 1:20.
Организм располагает большими компенсаторными возможностями, которые используются им при легком метаболическом ацидозе или алкалозе. Состояния метаболического ацидоза или алкалоза могут быть компенсированы с помощью дыхания, позволяющего удалить то большее, то меньшее количество углекислоты и, таким образом, восстановить соотношение 1:20 независимо от общего количества бикарбоната. В этих случаях говорят о компенсированном метаболическом ацидозе или алкалозе. В тяжелых случаях этот компенсаторный механизм, однако, недостаточен, т.е. соотношение 1:20 уже не может быть достигнуто при помощи дыхания (декомпенсированный ацидоз или алкалоз).
В этих случаях для достижения компенсации посредством воздействия на столбик бикарбоната натрия организмом используется в основном регуляторная функция почек. Также при состояниях респираторного алкалоза или ацидоза компенсация может быть достигнута воздействием на столбик бикарбоната.
