Тромбофлебит как причина болей в конечностях очень часто просматривается, хотя, учитывая частоту его, этот диагноз следует иметь в виду в первую очередь. Это обусловлено прежде всего тем, что в то время как картина тромбофлебита поверхностных вен с характерным отчетливым покраснением, с ощущаемой спонтанно и при давлении болезненностью по ходу вены хорошо известна, симптоматология тромбофлебита глубоких вен знакома в меньшей степени.
Характер болей чрезвычайно варьирует в зависимости от того, поражены ли мелкие или крупные участки венозной системы. Боли могут быть незначительными и довольно ограниченными или очень резкими, распространенными на всю конечность. При поражении илеосакральных вен боли могут иррадиировать в спину. В большинстве случаев боли не спазматического, а постоянного характера. Описаны также и спазматические боли в икрах. Естественно, что эти боли особенно легко ошибочно истолковываются.
Боли в икрах часто являются первым симптомом развивающегося тромбофлебита. Они заслуживают особого внимания, так как вначале местного покраснения большей частью нет: при флебите болезненность при давлении не диффузная, а, как правило, четко локализованная. Боли ощущ!ются в большинстве случаев не только в области бедра, но и в икроножных мышцах. Необходимо всегда проверить, появляются ли боли в икрах при тыльном сгибании стопы [симптом Г о р м а н a (Hormann)]. Диагностическая ценность этого симптома довольно значительна, хотя он отнюдь не патогномоничен: миальгии икроножной мышцы (в особенности ее медиальной головки) при pes valgus можно легко смешать с тромбофлебитами.
Пальпаторно пораженные вены обычно ощущаются как довольно плотные, чувствительные к давлению тяжи. На бедре воспаленные вены обнаруживаются легче, чем в области икр. Почти всегда флебиту сопутствует более или менее выраженный отек, который может быть, особенно вначале, ведущим диагностическим симптомом. С помощью сравнительного измерения объема ноги в области икр и лодыжек справа и слева, которое надо проводить во всех случаях предполагаемого тромбофлебита, можно уже очень рано установить существенные различия, указывающие на начинающийся флебит икроножных вен. Следует помнить о том, что в очень большом проценте случаев исходным пунктом флебита является область икроножных вен.
В поздних стадиях заболевания отек почти постоянно является следствием местного ретроградного застоя и вовсе не говорит о рецидиве флебита. Напротив, степень выраженности отека следует рассматривать как показатель размера вовлеченных вен: при тромбофлебитах мелких вен (например, в области икроножных мышц) образование отека незначительно. Если поражены крупные вены (например, бедренная), имеется выраженный отек.
Изменение цвета конечности первоначально происходит не диффузно. Как на это уже указывалось, при поверхностных флебитах, как правило, бывает местное покраснение. В наиболее выраженных случаях покраснение может принимать рожистоподобный характер. При распространенных флебитах в зависимости от размера пораженных вен, как правило, бывает более или менее выраженный цианоз по направлению к периферии. Очень резкая бледность свидетельствует о рефлекторном спазме артерий.
Из сопутствующих общих явлений заслуживают особого упоминания в качестве почти обязательных симптомов нарушения, нередко значительные, общего состояния, повышение температуры до 40° (которые, однако, могут полностью отсутствовать) и тахикардия.
Обычно наблюдается лейкоцитоз, но его может и не быть. В затянувшихся случаях часто встречается умеренная инфекционная анемия. РОЭ умеренно или резко ускорена (30—50 мм в час) и после затихания острого процесса является наилучшим мерилом обратного развития воспаления.
При отсутствии предрасполагающих факторов (недостаточность сердца, длительный постельный режим, послеоперационное состояние, варикозное расширение вен) врачу не следует довольствоваться диагнозом флебита. Он должен рассматривать флебит как проявление скрыто протекающего основного страдания до тех пор, пока оно не будет по возможности исключено соответствующими исследованиями. Особо предрасполагают к развитию флебитов болезнь Бюргера, поражения поджелудочной железы, рак простаты (флебит нижних конечностей), сдавление нижней полой вены, патологические процессы в брюшной полости, сдавление верхней полой вены при опухолях средостения, аневризме аорты, слипчивом перикардите, бронхогенном раке.
Мигрирующий тромбофлебит неясной этиологии особенно подозрителен на скрыто протекающий рак. В 10 случаях, которые наблюдали Perlow и Daniels, понадобилось от 2 недель до 4 месяцев, пока наличие заподозренного рака не было окончательно доказано.
