При хроническом рецидивирующем холангите имеется смешанная форма желтухи — механической и паренхиматозной. Клинически общие симптомы указывают на паренхиматозную желтуху; особенно часто пальпируется увеличенная селезенка. Наиболее тонким показателем холангита является повышение щелочной фосфатазы, превышающее таковое при паренхиматозной желтухе. Заболевание протекает с длительными лихорадочными вспышками и иногда с потрясающими ознобами. Все же наблюдаются случаи с субфебрильной и даже нормальной температурой. Печень в большинстве случаев несколько болезненна при давлении, увеличена, плотна.
Выраженного лейкоцитоза часто нет. РОЭ всегда резко ускорена. Решающее значение для диагноза имеют данные исследования дуоденального содержимого. В желчи А и В (после промывания 20 мл 33% раствора сернокислой магнезии) обнаруживаются многочисленные скопления лейкоцитов и бактерий (кишечная палочка, стрепто-стафилококки). Без этих бактериологически подтвержденных находок не следует ставить диагноз холангита, которым слишком часто злоупотребляют в качестве «диагноза в затруднительном положении». Надо, однако, всегда помнить, что и в норме в желчных ходах часто обитают бактерии, так что нахождение бактерий в желчи В еще не позволяет ставить диагноз холангита.
Бактериальный холангит возникает, так сказать, исключительно на почве застоя в желчных путях. Дифференциально-диагностически следует поэтому попытаться выявить этот застой. Для этого имеются два метода: а) у нежелтушных или субиктеричных больных (билирубин до 2,5 мг%)— рентгенография желчных путей с помощью билиграфина. Во многих случаях при этом можно обнаружить расширение желчных ходов и вызвавший это расширение стеноз желчного протока; б) дуоденальное зондирование с измерением времени появления внутривенно введенного бромсульфалеина. При наличии желтухи нормальное время появления бромсульфалеина в печеночной желчи в значительной степени исключает диагноз внепеченочной хирургической обструкционной желтухи (Fahrlander).
При безжелтушных стенозах крупных желчных протоков время появления бромсульфалеина часто не удлинено.
От этого бактериального вторичного холангита при застое клинически нередко приходится отграничивать почти всегда небактериальный холангиолит. Функциональные пробы печени часто отрицательны также и при этом первичном вирусном холангиолите (холангиолитическом гепатите), который надо рассматривать как особую форму эпидемического гепатита. В отличие от холангита, обусловленного застоем, щелочная фосфатаза повышена лишь умеренно (редко свыше 12 ЕД, хотя Overholt и Hardin приводят также показатели свыше 30 ЕД), а время появления внутривенно введенного бромсульфалеина не замедлено. В отличие от классической формы эпидемического гепатита холангиолитический гепатит не столь быстро поддается кортизонотерапии, хотя большей частью эта терапия достаточно эффективна.
Не решен еще окончательно вопрос, существует ли, помимо хронического рецидивирующего холангита, затяжной септический холангит (аналогично endocarditis lenta) Следует иметь в виду эту клиническую картину, если при особенно затяжном течении в дуоденальном содержимом обнаруживается зеленящий стрептококк (разумеется, могут быть найдены и другие возбудители) и имеются эмболический очаговый нефрит с периодическим выявлением в моче возбудителя, пальцы в виде барабанных палочек и инфекционная анемия.
Дифференциально-диагностически застойную печень всегда следует отграничивать от цирроза печени. При одновременно имеющейся недостаточности сердца часто трудно установить, является ли обнаруживаемое при пальпации увеличение печени III степени плотности следствием первичной сердечной недостаточности или, наоборот, недостаточность сердца должна расцениваться как следствие поражения печени. Как раз у алкоголиков наблюдается взаимосвязь поражений печеночной паренхимы и сердечной мышцы. При чисто застойном (сердечном) циррозе функциональные пробы печени не нарушены1. Селезенка не пальпируется (за исключением случаев слипчивого перикардита и выраженной правожелудочковой недостаточности), а описанных выше типичных признаков цирроза печени не имеется.
Застойная печень чувствительна к давлению также и в хронических случаях.
