При глистных инвазиях могут развиться трудные для истолкования поносы; чаще всего это наблюдается при массивном аскаридозе, указанием на который обычно является более или менее выраженная эозинофилия в крови. Положение выясняет обнаружение яиц аскарид в кале (иногда только после многократных исследований). В период двухмесячного цикла развития аскарид яйца в кале, разумеется, не находят, но в это время и кишечные симптомы обычно отсутствуют (см. легочный эозинофильный инфильтрат). Особенно выражены поносы и при трихинеллезе.
Острицы, выявление которых часто затруднительно (отсутствие яиц в кале, никакой эозинофилии) и устанавливается (при наличии анальной экземы) непосредственным осмотром, почти никогда не бывают причиной поносов (их яйца легче всего обнаружить в остатках кала в области анального отверстия).
Ленточные глисты лишь в редких случаях вызывают поносы. В то же время диарея является частым симптомом при анкилостомозе (болезнь тоннельных рабочих). В качестве других симптомов этой инвазии следует отметить: тяжелую хроническую постгеморрагическую анемию и рвоту (нахождение яиц в рвотных массах!).
Проявления запоров.
Говорят о запоре, когда в течение 24 часов отсутствует по меньшей мере однократное выделение кала. Свойства кала при запорах различны. Как правило, испражнения твердые, сухие, мелкими шариками, однако иногда бывает жидкий стул. Жидкие испражнения при «замаскированном» запоре возникают вследствие застоя и вторичного разжижения кала в сигмовидной и прямой кишках.
Патофизиологически различают пять принципиально различных факторов, которые могут приводить к замедленному опорожнению кишечника:
а) механические препятствия в кишечнике,
б) скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки,
в) паралич перистальтики,
г) усиленная перистальтика,
д) нарушения акта дефекации.
Механические препятствия при запорах. На первом месте здесь следует указать рак толстой кишки в дистальном отделе поперечной и нисходящей кишок. Рак слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки протекает скорее с поносами. У людей среднего и пожилого возраста появление запоров без видимой причины всегда подозрительно на рак толстой кишки. Поэтому следует иметь в виду прежде всего именно этот диагноз. Запор при этом заболевании часто является первым симптомом. Так как в этот период при рентгеновском исследовании можно обнаружить карциному, но выраженное сужение кишки еще отсутствует, запор в этой ранней стадии болезни обусловлен не собственно механическим препятствием, а рефлекторным торможением перистальтики.
Обычно лишь позднее, спустя несколько недель или месяцев, присоединяются характерные, неопределенные жалобы на боли в животе. Эти боли изменчивого и давящего характера иногда усиливаются до степени жестоких приступов колики. Если эти локализующиеся преимущественно в левой половине живота коликообразно нарастающие боли многократно повторяются, они служат уже указанием на наличие частичной непроходимости, обусловленной механическим препятствием. Локализация болей часто позволяет с большой точностью устанавливать местоположение препятствия. Иногда уже клинически можно распознать застой в результате асимметрического вздутия живота. Спастическое уплотнение кишки может наблюдаться только в далеко зашедшей стадии болезни, в основном при раке поперечноободочной кишки и селезеночной кривизны.
Когда имеется спастическое уплотнение кишки, диагноз уже не труден.
Еще до того как усиливаются спастические явления, больной обычно обращается к врачу по поводу кишечного кровотечения. Эти кишечные кровотечения, ограничивающиеся иногда лишь несколькими каплями крови, а порой очень обильные, не следует рассматривать как ранний симптом. В отличие от геморроидальных кровотечений кровь при раке толстой кишки всегда появляется до, а не после дефекации. Хотя этот признак и не является постоянным, он довольно характерен, если наблюдается.
Не распознаются ранние случаи, единственным симптомом которых является запор и, пожалуй, скрытые кровотечения. Бензидиновая проба с калом почти всегда положительна. Если клинически возникает подозрение на рак, наибольшее диагностическое значение приобретает рентгенологическое исследование. Однако раннее распознавание рака толстой кишки едва ли не более затруднительно, чем ранняя диагностика рака желудка. При наличии типичной для рака толстой кишки триады — запор, кровотечение, неопределенные абдоминальные жалобы — рентгенологически, как правило, легко обнаружить карцинозные изменения.
Очень сходную с раком толстой кишки симптоматику дает дивертикулит, хотя запор здесь скорее отходит на задний план и редко является основным симптомом. Могут наблюдаться явления частичной непроходимости кишок с неопределенными болями, задержкой газов, метеоризмом, тошнотой и иногда рвотой. Ввиду возможности появления также кровотечений и слизистых испражнений, дифференцировать приходится прежде всего от рака толстой кишки, причем и здесь наибольшее значение принадлежит рентгенологическим данным. Дивертикулы толстой кишки являются очень частой находкой. Клинические проявления возникают только при их воспалении. Воспалительные опухоли иной этиологии обусловливают явления, сходные с дивертикулом.
Сращения (спайки) в качестве причины запоров следует также иметь в виду, если они носят распространенный характер, что возможно после многократных операций в брюшной полости. В подобных случаях, разумеется, часто очень трудно решить, были ли произведены лапаротомии в связи с неопределенными жалобами в животе при спастическом запоре или по поводу уже частичной кишечной-непроходимости, обусловленной спаечным процессом. Единичные спайки чрезвычайно редко являются причиной запоров, так как они почти никогда не располагаются в области поперечноободочной или нисходящей части толстой кишки, а к запорам приводят механические препятствия только в этих отрезках кишечника.
