Боли селезенки. Механическая или обтурационная кишечная непроходимость.
Боли, исходящие из селезенки, наблюдаются прежде всего при спленомегалиях. Большая, хорошо пальпируемая селезенка указывает на правильный диагноз. При этих гигантских селезенках чаще наблюдаются не столько острые приступы боли, сколько неопределенное тягостное чувство давления в верхней части живота. Такие болевые ощущения в селезенке особенно часты при лейкемии и болезни Гоше. Явления острого живота наблюдаются при инфаркте селезенки, возникающем при затяжном септическом эндокардите, а также при мерцании предсердий как частном проявлении эмболической болезни. Внезапно наступающая боль в левой верхней части живота, умеренное напряжение брюшной стенки в левом эпигастрии с более или менее резким ограничением дыхательных экскурсий дают указания в этом направлении. Ценными диагностическими симптомами являются ограниченная болезненность при давлении и появляющийся спустя 1—2 дня периспленический шум трения.
Механическая или обтурационная непроходимость кишенника вызывает коликообразные боли в животе, которые вряд ли можно локализовать. Кишечная колика, возникающая вследствие болезненного сокращения отрезка кишки, стремящегося преодолеть имеющееся препятствие, длится от 30 до 60 секунд и поэтому легко отличима от гораздо более длительных колик при желчных или мочеточниковых камнях. Часто кишечная колика вызывается пальпацией живота. Вначале, пока еще не наступило тяжелых повреждений кишечных петель, перитонеал ьные явления почти полностью отсутствуют, т. е. живот не особенно напряжен, мало болезнен при давлении, симптом Щеткина—Блюмберга едва намечается. Кровь также не изменена (лейкоцитоза нет или он незначителен, РОЭ нормальная). В более поздних стадиях заболевания картина, естественно, меняется и на первый план выступают последствия некроза отрезков кишки (данные пальпации как при перитоните, лейкоцитоз).
Асимметрия живота свидетельствует о локальном вздутии кишечника, которое следует расценивать как показатель наличия органического препятствия.
При аускультации вначале кишечные шумы усилены; они исчезают лишь тогда, когда после более длительного промежутка времени механическая непроходимость переходит в паралитическую.
Патологические сокращения кишечника (так называемые спастические уплотнения), обусловленные странгуляцией, в отдельных случаях доступны пальпации, но могут быть и видимы на глаз при обычном осмотре живота. Особенно типично их непостоянство.
Рентгенологически обнаруживают уже в ранних стадиях наличие уровней (уровни жидкости с газом над ними в расширенных отрезках кишки). При органическом стенозе вздутие отмечается только в проксимальных отделах, в которых отчетливо видны (в отличие от паралитического илеуса) циркулярные складки слизистой.
Общие симптомы очень вариабильны в зависимости от размеров и быстроты развития странгуляции. При хронической кишечной непроходимости вследствие сращений общее состояние часто мало нарушено, в частности не наблюдается какого-либо отрицательного влияния на кровообращение. При внезапном же возникновении ущемления с полным отшнурованием отрезка кишки, как правило, развивается тяжелейший коллапс. Артериальное давление падает, пульс учащен (вначале большей частью замедлен), плохого наполнения. Появляется facies hippocraticaco впалыми, бледными щеками. Рвота может быть во всех стадиях заболевания. При длительной кишечной непроходимости в конечной фазе наступает рвота каловыми массами (miserere). В большинстве случаев наблюдается задержка стула и газов, а у некоторых больных отмечается характерный жидкий стул.
Причины механической кишечной непроходимости: чаще всего причиной являются сращения, спайки после бывших операций, особенно после аппендэктомии, но также и после других хирургических вмешательств в брюшной полости (странгуляционная непроходимость).
Редко картина болезни развивается вследствие ущемления конечного отрезка горизонтальней части двенадцатиперстной кишки вместе с мезентериальными сосудами (arteria mesenterica сгап.) дуоденоеюнальной связкой (lig. Тrеitz). Эта так называемая артерио-мезентериальная дуоденальная непроходимость наблюдается только у худых индивидуумов с висцероптозом.
Непроходимость может возникать остро с бурным развитием синдрома верхней части живота (рвота!) или хронически с выраженно замедленным течением. Для хронической непроходимости характерна зависимость от положения тела (боли всего сильнее при положении на спине). Рентгенологически определяется огромное расширение желудка и гигантская двенадцатиперстная кишка (megaduodenum).
У детей, реже у молодых лиц, следует иметь в виду возможность инвагинации и перекручивания кишки (volvulus). При обоих этих состояниях обычно имеются кровянистые испражнения.
При всякой обтурационной непроходимости кишечника надо всегда исключить в качестве причины внешние грыжи.
Закрытие просвета вследствие патологических процессов в самой кишке. У взрослых внутри кишечная закупорка просвета большей частью вызывается раком толстой кишки. Рак тонкой кишки крайне редко дает явления непроходимости. Рак толстой кишки не всегда доступен пальпации извне; диагноз ставится предположительно по наличию скрытой крови в кале, вторичной анемии, ускоренной РОЭ, но окончательно только на основании рентгенологически доказанного стойкого сужения просвета кишки опухолью с неправильными контурами.
Очень редкими причинами обтурационной непроходимости являются крупный дивертикул Меккеля (Meckel) и эндометриоз, локализующийся большей частью в сигмовидной кишке. При эндометриозе на правильный диагноз наводит появление симптомов одновременное менструацией.
