Увеличение печени. Острый некроз поджелудочной железы.
Каждое остро наступившее набухание печени может вследствие напряжения капсулы вести к сильным болям в верхней части живота. Прежде всего всегда надо иметь в виду остро развившуюся застойную печень. Она увеличена, сильно болезненна при надавливании, не особенно плотна. Установление возможной причины застоя выясняет диагноз. Воспалительные увеличения печени (гепатиты, холангиты, абсцесс, эхинококк) также могут протекать со значительными болями. Очень интенсивные боли на ограниченных местах с пальпаторным обнаружением особо плотных узловатых участков подозрительны на первичный рак печени или желчных путей. Метастазы, как правило, менее болезненны.
Острый некроз поджелудочной железы характеризуется очень тяжелой общей клинической картиной, часто с явлениями раздражения брюшины и сосудистого коллапса. При дифференциальной диагностике поэтому надо прежде всего иметь в виду не только перфорации желудка, желчного пузыря или кишечника, ноиинфаркт миокарда. Ведущим симптомом может быть подчеркнутая Katsch так называемая левосторонняя боль, иррадиирующая в верхнюю часть живота. Против перфорации говорит обычно значительно меньшее напряжение живота. Он редко бывает доскообразным, хотя в более поздних стадиях почти всегда отмечается резкая диффузная чувствительность к давлению чрезвычайно вздутого живота и положительный симптом [Цеткина—Блюмберга («боль при разгрузке»). В первые часы заболевания живот, однако, может быть еще мягким и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. В этой стадии часто можно обнаружить ограниченную болезненность при пальпации поджелудочной железы.
При перфорации лицо бледное, осунувшееся, при панкреонекрозе, напротив, часто покрасневшее. Высокий лейкоцитоз — почти обязательный симптом панкреонекроза. Дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда может быть затруднен, так как электрокардиографическая картина может быть сходна с таковой при инфаркте задней стенки (панкреато-кардиальный рефлекс?).
Для диагноза панкреонекроза решающее значение имеет обнаружение всегда повышенного уровня диастазы в моче и сыворотке крови. Доказательны цифры свыше 512 единиц (в моче). Более низкие, т. е. слегка повышенные, показатели наблюдались и при общих инфекционных заболеваниях. В моче иногда наблюдаются обрывки слизистой как следствие самопереваривания стенки мочевого пузыря выделяемой диастазой. Такие обрывки слизистой особенно характерны для рецидивирующих форм. Их появление идет в значительной степени параллельно с увеличением диастазы в моче.
Меньшее значение имеет повышение уровня сахара крови и обнаружение сахара в моче. Эти признаки не постоянны.
В редких случаях при остром панкреатите наблюдались явления гипо-кальциемической тетании (Lipp и Hubbard) (патологическое отложение кальция в области некроза при его пониженном всасывании?)
Панкреонекроз возникает почти исключительно у пикников, предпочтительно у женщин. В анамнезе почти всегда можно обнаружить симптомы желчнокаменной болезни
Камни панкреатического протока вызывают симптоматику, сходную с желчнокаменной болезнью, но наиболее интенсивная боль локализуется не в правом, а в левом эпигастрии.
Панкреатит.
Более легкие случаи панкреонекроза вряд ли можно отличить от панкреатита без некроза ткани (хроническая панкреатопатия). Распознавание этих случаев относится к труднейшим диагнозам, так как все еще отсутствуют вполне надежные методы исследования. Иногда обнаруживается локальная чувствительность к давлению поджелудочной железы. Показатели диастазы, подтверждающие диагноз, в большинстве случаев повышены лишь при обострениях процесса, в промежутках же полностью нормальны. О возможности панкреатита следует подумать при всякой левосторонней боли, иррадиирующей в область селезенки, почки или веерообразно в левую половину живота (Katsch). Эти боли могут возникать спонтанно или провоцироваться раздражением поджелудочной железы, будет ли это пища с большим содержанием жира или эфирная проба (Katsch и Friedrich). Из других симптомов следует отметить приступообразное течение, отсутствие аппетита и потерю веса.
Упорный метеоризм всегда подозрителен на вовлечение поджелудочной железы. Диагноз подтверждает появление рецидивирующих поносов, особенно при обильных испражнениях, первоначально без грубых нарушений всасывания. Позднее или после нагрузки жиром (нагрузка сливочным маслом) появляется стеаторея, определяемая как макро-, так и микроскопически (мазеподобный кал). Может наступить резко выраженное исхудание. Двойная нагрузка сахаром по Штауб — Трауготту во многих случаях позволяет обнаружить нарушение углеводного обмена в виде латентного, а в более редких случаях и явного диабета.
В одном из наших наблюдений в дуоденальном содержимом полностью отсутствовали панкреатические ферменты: диастаза, липаза и трипсин.
