Lambling проводит во всех случаях фракционное исследование желудочного сока с максимальной стимуляцией секреции гистамином (0,5 мг под кожу) С помощью этой простой, применимой в обычной практике методики можно легко устанавливать степень кислотности.
Положительный результат пробы Уффельмана (Uffelmann) на молочную кислоту с большой вероятностью говорит о раке желудка. Однако эта проба выпадает положительно также и при ахилических стенозах привратника иной этиологии. Отрицательный результат этой пробы ни при каких обстоятельствах не следует расценивать как противоречащий диагнозу рака.
Проба Пальмера для обнаружения активной язвы: если имеются клинические признаки язвы, а соответствующие рентгенологические данные отсутствуют, эта проба может дать дополнительное подтверждение диагноза.
Посредством тонкого зонда извлекается натощак желудочное содержимое, затем желудок промывают физиологическим раствором и вводят 200 мл 10 N раствора НCl. Если через несколько минут возникают характерные боли, которые исчезают после извлечения желудочного содержимого, диагноз активной язвы представляется очень вероятным. Эта проба может быть положительной также и при изъязвившемся раке, однако при гастритах и в норме она отрицательна.
Химическое определение крови в кале (проба с бензидином). Положительная бензидиновая реакция бывает как при гастритах, так и при язвенной болезни и раке. Правда, при гастритах это наблюдается редко, при язве—периодически, а при раке— почти постоянно. При раке желудка кровь в кале обнаруживается в 50—90% случаев. На 132 наших наблюдения реакция с бензидином была положительной в 99 случаях, отрицательной — в 33. Даже многократно отрицательная бен зидиновая проба не исключает рака желудка; особенно при скирре реакция на скрытую кровь в кале часто отрицательна. При положительной реакции всегда следует иметь в виду возможные источники ошибок.
Бензидиновую реакцию надо проводить только спустя 3 дня после проведения безмясной диеты и при соблюдении определенных предосторожностей (предупреждение кровотечения из десен вследствие механических факторов). В качестве возможного источника кровотечения следует учитывать также геморроидальные узлы.
Melaena: при обильном выделении крови с испражнениями дифференциально-диагностически надо искать прежде всего:
- язву желудка и двенадцатиперстной кишки;
- варикозные расширения вен пищевода при циррозе печени;
- рак желудка.
В общем при дифференциальной диагностике прежде всего можно ограничиться этими тремя заболеваниями, особенно если одновременно имеется кровавая рвота, которая указывает, что источник кровотечения должен располагаться выше тощей кишки.
В наше время широкого применения кортизона надо иметь в виду также возможность возникновения острой кровоточащей язвы при лечении производными кортизона, а также бутадионом и аспирином (Levrat и Lambert). Эти медикаменты особенно способствуют реактивации старых язв. В некоторых случаях, однако, отсутствуют какие-либо анамнестические указания на язву желудка.
Fraenkel и Truelove на 540 случаев кровавой рвоты могли установить следующую частоту вызывающих причин.
Реже приходится иметь в виду следующие заболевания:
- массивное кровотечение из желудка при гастрите;
- геморрагические диатезы;
- хроническую гипертонию воротной вены со спленсмегалией;
- дивертикулы кишечника;
- полипоз желудка.
Другие причины чрезвычайно редки, например, прорыв желчного камня в двенадцатиперстную кишку с последующим кровотечением, закупорка нижней полой вены, кишечная липодистрофия (Уипла), варикозные расширения вен желудка, желудочные кровотечения при заболеваниях нервной системы (сухотка спинного мозга, опухоли мозга и т. д.).
При отсутствии кровавой рвоты необходимо исключить с помощью пальцевого, ректоскопического и рентгенологического исследований возможные источники кровотечения, расположенные в кишечнике, и прежде всего раковые изъязвления его. Реже наблюдаются туберкулезные язвы и терминальный илеит.
Очень поучительны в этом отношении катамнестические данные. Birke и Engstedt проследили дальнейшую судьбу 191 больного (15% всех больных с melaena и кровавой рвотой, находившихся на излечении в Каролинской больнице Стокгольма в 1941 —1951 гг.) с не установленной при первичной госпитализации причиной кровотечения. У 86 больных не было симптомов, у g—кровотечения продолжались, причем источники их не удалось установить и при последующих исследованиях, у 49 больных в дальнейшем были обнаружены язвы желудка или кишечника, у 6— найдены доброкачественные, а у 24—злокачественные опухоли.
