Ателектазы легких. Диагностика и причины ателектазов.
Безвоздушная легочная ткань с отсутствием воспалительных изменений (ателектаз) получается в результате двух причин: а) вследствие рассасывания (резорбции) воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой легочной ткани (резорбционный ателектаз) и б) вследствие сдавления легочной ткани снаружи процессами, суживающими пространство (компрессионный ателектаз).
Ателектаз поэтому не есть первичное заболевание, он всегда указывает на существование основного процесса, который необходимо выяснить дифференциально-диагностическим путем.
С помощью физических методов диагностировать ателектаз можно только при поражении больших участков легких. Характерные признаки ателектаза: притупление, усиление голосового дрожания, бронхофония, чисто бронхиальное дыхание без хрипов (важный физикальный признак).
Рентгенологически ателектаз распознается по уменьшению объема грудной клетки. Вследствие присасывания диафрагма подтягивается кверху, средостение, resp. трахея, смещается в сторону затемнения (процесс, обратный оттеснению). Эти признаки, однако, заметны только при массивном коллапсе легких. Ценным является также симптом Хольцкнехта — Я кобсона (инспираторное присасывание средостения, видимое при рентгеноскопии или с помощью кимогра-фии). Исчезновение затемнений в течение немногих часов также говорит об ателектазе.
Массивные ателектазы представляются на рентгенограмме обычно в виде гомогенного затемнения, которое, впрочем, по характеру затемнения невозможно отличить от других процессов.
Так называемые дисковидные ателектазы, появляющиеся в большинстве случаев в базальных отделах легких, можно распознать только рентгенологически. О дифференциации их с линиями Керли, доказывающими легочную гипертонию.
Резорбционные ателектазы имеют место при следующих заболеваниях:
При всех чрезмерных разрастаниях в бронхах всего чаще при бронхиальном раке, а также при аденоме и бронхостенозе. Особое место занимает синдром средней доли. Затемнение в области правого среднего поля происходит всегда частично за счет ателектаза, а частично — за счет сморщивания средней доли. Это вызывается хроническими воспалительными процессами в области корней легких (гиперплазия лимфатических узлов, а также туберкулез) и процессами, деформирующими бронхиальные стенки. В старческом возрасте туберкулезная этиология наиболее вероятна. Важно знать, что рак в этих случаях находят только в небольшом проценте.
Клинически в течение ряда месяцев или лет наблюдается субфебрильная температура, упорный кашель, иногда с гнойной мокротой. Рентгенологические изменения обнаруживаются иногда совершенно случайно.
Поздние осложнения: абсцесс, эмпиема (Uehlinger и Schoch; Schulze и Becker).
Хотя при синдроме средней доли рак, как правило, не играет причинной роли, все же необходимо всегда искать его, так как Kraus и Strand на 500 оперированных но поводу бронхогенного рака в 10% нашли злокачественные опухоли средней доли.
При закупорке бронхов слизистой пробкой. Массивный коллапс находят иногда после операции. Застойный бронхит редко ведет к массивному ателектазу, но это все же может иметь место.
При застое полосчатые ателектазы — обычное явление. Полосчатые ателектазы в базальных отделах легких заставляют думать о недостаточной вентиляции. При отсутствии застойных явлений ателектазы нередко вызываются недостаточными экскурсиями диафрагмы, часто на почве не заболеваний сердца или легких, а абдоминальных процессов (перитонит, панкреатит, болезни печени и др.
Диафрагмальная грыжа, давая сходные с пневмонией затемнения, иной раз служит поводом к тяжелым диагностическим ошибкам. При контрастном просвечивании кишечника характер затемнения легко выясняется.
При закупорке бронхов инородными телами (также и излившейся кровью).
Инородные тела часто бывают причиной ателектаза, что в каждом отдельном случае следует тщательно исключить. Анамнез, так же как и рентгенограмма, здесь часто бесполезен. Большинство инородных тел надо искать в разветвлениях правого бронха (Ziillig). Бронхоскопия неизбежна.
Компрессионные ателектазы диагностически имеют меньшее значение, так как обычно в клинической картине преобладает основной процесс.
У молодых лиц (средний возраст 19,1 года) при наличии в анамнезе длительных воспалительных явлений с трудно объяснимым затемнением в заднебазальном медиастинальном отделе легких надо подумать также о возможности внутридолевой секвестрации легких. Вследствие неправильного хода развития сохранившиеся первичные висцеральные ветви aortae dorsalis оказывают давление на часть зачатка легких, что ведет к отщеплению части нижней доли с полным отделением от бронхиального дерева и от сети артериального снабжения (Stocker). Отходящий от аорты кровеносный сосуд можно иногда видеть на томограмме.
