Бактериальные пневмонии, а) Пневмококковые пневмонии: около 70% всех бактериальных пневмоний вызываются пневмококками (из них пневмококками 1 типа—30%). В противоположность взгляду Gundel, все 32 типа пневмококков могут вызывать как лобарные, так и лобулярные пневмонии. Форма пневмонии, очевидно, обусловливается не возбудителем, а .реакцией макроорганизма на него.
Клинически картина пневмококковой пневмонии соответствует классическому описанию пневмонии в учебниках: начало с озноба, яркая гиперемия лица, вначале часто явления раздражения плевры. Особенное значение для диагноза имеет раздувание крыльев носа. Селезенка не прощупывается. В нелеченых случаях температура слегка ремиттирующая в пределах 39—40°. Пульс ускорен соответственно температуре. Перкуторно: притупление (в первый день болезни оно часто наблюдается вследствие утраты эластичности и обусловленного этим тимпанита на стороне, противоположной фактической локализации процесса); усиление голосового дрожания. Из-за тимпанита иногда ставится неправильный диагноз спонтанного пневмоторакса.
Аускультативно: crepitatio indux, часто еще при неизмененном дыхательном шуме или — самое большее — неопределенном выдохе, позже — бронхиальное дыхание и влажные звучные хрипы. Herpes labialis очень часто, ржавая мокрота (доказательна для пневмонии), лейкоцитоз до 30 000 с сильным сдвигом влево, лимфопения и выраженные токсические изменения нейтрофилов, уменьшенное выделение хлоридов с мочой (определяется добавлением одной капли Argenti nitrici в наполненную мочой пробирку: образуется не толстый осадок хлористого серебра, а только вуалеподобное помутнение). В моче под микроскопом находят нередко массу зернистых цилиндров как выражение нефроза.
Обильное количество цилиндров при лихорадочных явлениях всегда подозрительно на пневмонию.
Рентгенологически — равномерный плотный инфильтрат, обычно резко отграниченный; поражаться могут целые доли (лобарная форма) или только отдельные дольки (лобулярная форма); реже — множественные, рассеянные очаги.
В мокроте пневмококки в большинстве случаев определяются уже в мазках или их находят в культурах. Если они встречаются в большом количестве, то это говорит о пневмококковой этиологии, единичные же пневмококки диагностического значения не имеют, так как являются сапрофитами носоглотки. В этом случае решающее значение имеет только положительный результат кожной реакции на соответствующий (выделенный из мокроты) тип пневмококка и положительная культура крови. Бактериемия имеется более чем в половине случаев.
Для диагностики у кровати больного, однако, этот метод, бывший столь необходимым во времена сывороточного лечения, слишком громоздок и с введением сульфаниламидной и пенициллиновои терапии теперь стал излишним.
Рассасывание инфильтрата завершается в 1—4 недели. Более длительное время рассасывания подозрительно на другие поражения (туберкулез, вторичные формы пневмоний, опухоли и т. д.). Однако у ослабленных лиц рассасывание может заканчиваться только через 2—3 месяца. Такая форма особенно часто встречается у алкоголиков. Из пневмококковых пневмоний особое значение имеет только пневмония, вызванная пневмококком типа III, вследствие более плохого прогноза. На пневмонию такой этиологии особенно указывает слизистая, тягучая мокрота.
Фридлендеровская пневмония встречается редко (на 511 случаев пневмонии в Цюрихской клинике мы наблюдали ее только один раз); клинически она вряд ли отличается от пневмонии, вызванной пневмококком типа III. Диагноз ставится бактериологически при нахождении в мокроте бактерий Фридлендера.
Стрептококковые и стафилококковые пневмонии дают клинические явления, общие бактериальным пневмониям. Протекают они особенно тяжело, и до введения в терапию пенициллина прогноз их был очень тяжелым. Рентгенологически они дают не гомогенный плотный инфильтрат, а множественные диффузные инфильтративные тени от мелко- до крупнопятнистых, разбросанные по всем легочным долям. Редко удается поставить абсолютно точный диагноз. При выделении чистых культур этих микробов в мокроте и при наличии описанной клинической картины следует остановиться-на этом диагнозе. Также и здесь диагноз решают только положительные кожные реакции с соответствующими бактериальными штаммами или их положительные культуры крови.
В современную эру антибиотиков стафилококковые инфекции легких встречаются все чаще и чаще при общих стафилококковых инфекциях как частное проявление их. Внелегочные локализации таких инфекций все еще встречаются и позволяют вследствие удобства брать гной, ставить бактериологический диагноз.
