Хронические формы туберкулеза легких. Диагностика полостей в легких.
Хронические формы туберкулеза легких могут давать чрезвычайно разнообразные рентгенологические картины. В противоположность острым формам здесь преобладают не диффузные мягкие тени инфильтратов, а полосчатые тени с тенденцией процесса к сморщиванию, частичному обызвествлению, локализующиеся преимущественно в верхних и средних полях. При этих формах, которые надо отличать от приводимых ниже заболеваний, рентгенологическая картина в большинстве случаев настолько не допускает никаких иных толкований, что, учитывая к тому же нахождение туберкулезных микобактерии в мокроте, обычно не возникает никаких дифференциально-диагностических трудностей. При многократном отрицательном результате анализа мокроты на туберкулезные микобактерии надо учитывать возможность более редких заболеваний. Поставить диагноз при таких обстоятельствах очень трудно (о хроническом милиарном туберкулезе). Особым выражением туберкулеза является так называемая туберкулома, которая рентгенологически имеет вид умеренно плотной круглой тени. Туберкулому следует считать потенциально активной формой туберкулеза.
Установлением наличия туберкулеза легких дифференциальная диагностика не исчерпывается. Необходимо выяснить далее, идет ли дело о спокойном, неактивном, или об активном процессе.
Об активности процесса говорят:
1) наличие микобактерий (в мокроте или в желудочном содержимом);
2) ясные рентгенологические изменения, происшедшие за срок всего в несколько недель, будет ли это усиление или обратное развитие процесса;
3) повышенная РОЭ. Низкая РОЭ не исключает активности туберкулеза;
4) сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но обычно он наблюдается, когда уже другие признаки и так не вызывают сомнений в активности процесса.
Дифференциальная диагностика образовавшихся в легких полостей. При всех процессах в легких надо всегда обращать внимание на каверн ы. В классических случаях данные перкуссии и аускультации с большой вероятностью позволяют ставить диагноз каверны. Ограниченный тимпанит, гергардовское изменение звука (изменение перкуторного тимпанического звука при перемене положения тела), винтриховское изменение звука (изменение перкуторного звука; при открывании рта звук повышается, при закрывании— понижается), фридрейховское изменение звука (повышение перкуторного звука при вдохе), металлический оттенок перкуторного звука и симптом разбитого г о р ш-к a (bruit de pot fele) говорят о наличии каверны. Однако эти физические явления только в меньшей части случаев бывают настолько четко выражены, чтобы подтвердить диагноз. Аускуль-тативно более характерны амфорическое дыхание (бронхиальное дыхание с оттенком резонанса, как при выдыхании в амфору), кавернозный громкий звук, скрип.
Также и рентгенологические данные не всегда определенно говорят о наличии каверны. Ясно отграниченное кругловатое просветление в легочной паренхиме наблюдается также и при псевдокавернах, при которых речь идет обычно о кругловатых центрально расположенных зонах рассасывания в тени инфильтрата или же просто о своеобразном разделении на поля нормального легочного рисунка. Скопление жидкости (с присущим ей всегда горизонтальным уровнем) в нижней части подозрительной полости говорит о каверне.
Послойные снимки (томограмма) в подавляющем большинстве случаев решают диагноз.
При наличии туберкулезной каверны в мокроте всегда находят туберкулезных микобактерий. Отрицательный результат повторных исследований мокроты и желудочного содержимого на туберкулезные микобактерий почти абсолютно говорит против каверны. В этом случае надо иметь в виду следующие нетуберкулезные процессы, при которых могут образовываться полости.
- Абсцесс легкого. Он возникает как осложнение первичных или чаще вторичных пневмоний. Особенно часто он наблюдается при гангрене легких. За абсцессом может скрываться также рак.
Клинически поэтому можно найти симптомы основной болезни, т. е. имеется интермиттирующая лихорадка, лейкоцитоз с токсически измененными нейтрофилами, высокая РОЭ (при вторичном инфицировании туберкулезных каверн имеются такие же изменения крови). Мокрота многослойная, гнойная, с неприятным запахом, эластические волокна доказывают наличие распада легочной ткани; вряд ли появляются они при туберкулезных кавернах. Бактериологически — нехарактерная смешанная флора.
Рентгенологически полость абсцесса представляется в виде просветления, окруженного широким краевым кольцом. Почти всегда виден ровный уровень жидкости. Рентгенологически абсцесс легких всегда труднее отличить от междолевой эмпиемы с пузырем воздуха над нею При учете клинической симптоматики различить их все же всегда можно.
- Бронхоэктатические каверны. Диагноз ставится прежде всего на основании указаний в анамнезе на бронхоэктатическую болезнь и других типичных для бронхоэктазов данных.
- Каверны при инфарктах легких обычно не диагностируются. Если о возможности их не забывают и в анамнезе можно предполагать инфаркт легких, диагноз не очень труден.
- Легочные кисты. Неосложненные легочные кисты не дают клинических симптомов. Как единичные, так и множественные кисты обнаруживаются обычно случайно при рентгенологическом исследовании и нетруднб распознаются по их очень нежным стенкам без инфильтрата в окружности, хотя наблюдаются и более плотные стенки.
Очень большие дифференциально-диагностические трудности возникают при инфицировании кист и прежде всего в отношении легочных абсцессов и бронхоэктатических каверн.
Одновременное наличие на рентгенограмме других кист наводит на правильный диагноз.
- Эхинококковые кисты дают резко ограниченные круглые тени. Диагноз ставится по общим клиническим данным.
- Опухоли нередко размягчаются с образованием каверн.
- Буллезная эмфизема и pneumatocele (полость, остающаяся после расплавления легочной ткани) также должны учитываться как редкая причина образования полостей.
