Симптом «легочный инфильтрат» определяется клиническими и рентгенологическими методами. Клинически об инфильтрате говорят: перкуторное приглушение, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и влажные звучные хрипы. По сравнению с рентгенологическими методами, которые позволяют распознавать гораздо большие тонкости, аускультация и перкуссия в выявлении и истолковании легочных затемнений в значительной степени утратили свое значение. Однако дифференцировать инфильтративный процесс только на основании одной рентгенологической картины без учета всех клинических данных невозможно.
Раз установлен легочный инфильтрат, всегда встает кардинальный вопрос: идет ли речь отуберкулезном инфильтрате или о нетуберкулезном заболевании.
Поставить диагноз туберкулезного инфильтрата, если симптоматология допускает различное толкование, чрезвычайно трудно. Нередко вопрос приходится вообще оставлять открытым.
Надо поставить за правило — каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний.
Наличие туберкулеза доказывается исключительно нахождением в мокроте туберкулезных микобактерии, resp. кислотоупорных бактерий. Чрезвычайно редкие находки туберкулезных микобактерии при неспецифическом заболевании вследствие выкашливания или размягчения клинически безразличного инкапсулированного туберкулезного очага не имеют практического значения. В подозрительных случаях надо искать туберкулезных микобактерии в мокроте повторно, так как их нахождение имеет чрезвычайно важное дифференциально-диагностическое значение. При необходимости следует дополнительно проводить поиски туберкулезных микобактерии в желудочном содержимом. Других клинических критериев, говорящих о специфичности легочного инфильтрата, не существует. К сожалению, как раз при некоторых длительно протекающих, трудных для дифференциального диагноза заболеваниях такие критерии, как постепенное начало, покашливание, исхудание и ночные поты, ничего не говорят. Эти симптомы встречаются при многих нетуберкулезных заболеваниях. У взрослых, естественно, ничего не говорят и положительные результаты кожных реакций на туберкулез (Пирке, Манту). О рентгенологических изменениях подробнее будет сказано ниже.
Целесообразно — также и в дифференциально-диагностическом отношении — различать острые и хронические туберкулезные инфильтраты.
Острые туберкулезные инфильтраты (если они не являются обострением хронического туберкулеза) особенно трудны для дифференциального диагноза.
Первичный туберкулез в настоящее время наблюдается вплоть до среднего возраста. Клиническая картина его совершенно нехарактерна. Температура субфебрильная, редко выше 38°, может быть нормальной. Аускультативные данные, как правило, довольно скудные: это— крепитирующие хрипы, похожие на crepitatio indux при пневмонии. В картине крови самое большее — умеренный сдвиг влево и почти в половине случаев — моноцитоз. Токсические изменения нейтрофилов отсутствуют или, самое большее, только намечаются. Токсически измененные нейтрофилы появляются при туберкулезе только в том случае, если наслаивается вторичная инфекция (каверны и прежде всего туберкулез кишечника). Нет ни значительного лимфоцитоза, ни значительной лимфопении. РОЭ нормальна или только умеренно ускорена, редко превышая 30 мм в первый час.
Реакция Манту в большинстве случаев резко положительна, поэтому позволяет сделать некоторые дифференциально-диагностические выводы; просто положительная реакция не может быть использована, отрицательная же реакция исключает первичный туберкулез. Особое значение имеет одновременно появляющаяся узловатая эритема (приблизительно в 1/3 случаев, Leitner).
Рентгенологическая картина очень разнообразна. В зависимости от стадии туберкулезного процесса находят или обширные гомогенные очаги, в большинстве с нечеткими границами, которые могут локализоваться во всех долях легких, или же только мелкие, больше полосчатые,— остатки инфильтратов. Первичный аффект чаще всего локализуется в правой нижней доле. В рентгеновском изображении может вообще преобладать увеличение корней легких, но оно не обязательно.
Первичный туберкулез завершает свой цикл не в несколько дней, а в несколько недель или месяцев.
Отграничение первичного туберкулезного инфильтрата от раннего инфильтрата Редекера(Rеdекег) вытекает из самого определения этого инфильтрата. Однако оно утратило свое значение, когда было установлено, что первичный туберкулез сравнительно часто наблюдается также и у взрослых.
Ранним инфильтратом мы называем острый туберкулезный очаг в легких уже ранее инфицированного организма — в результате экзогенной или эндогенной суперинфекции. Ранний инфильтрат развивается большей частью под ключицей и весьма склонен к распаду. Если отрицательная туберкулиновая проба не переходит в положительную, что доказательно для первичного туберкулеза, то диагноз раннего инфильтрата ставится при наличии более старых туберкулезных проявлений. Симптоматология почти не отличается от таковой первичного туберкулезного инфильтрата.
Острые экссудативные очаговые образования при хроническом туберкулезе легких вряд ли представляют какие-либо диагностические трудности ввиду наличия хронических туберкулезных изменений. Наоборот, так называемую казеозную пневмонию, если отсутствуют типичные туберкулезные очаги в верхушках легких, рентгенологически можно только заподозрить. Диагноз ре1иают остальные данные, особенно нахождение туберкулезных микобактерии в мокроте, что часто удается только после многократного исследования.
