Артериальная гипотония. Конституциональная гипотония. Гипотонии при нарушениях кровообращения.
Артериальная гипотония имеется, если систолическое давление длительно держится ниже 100 мм ртутного столба, а диастолическое —ниже 60 мм. Здесь можно различать следующие три большие группы.
1) Конституциональная гипотония.
2) Гипотония как прямой результат недостаточности кровообращения:
а) кардиального;
б) периферического.
3) Гипотония в результате эндокринных нарушений,
Конституциональная гипотония.
Конституциональная гипотония обычно связана с астеническим типом конституции и сочетается в большинстве случаев с другими проявлениями повышенного тонуса блуждающего нерва (лейкопения, лимфоцитоз, брадикардия, гипогликемия). У хорошо тренированных спортсменов находят те же явления. Конституциональный характер этой гипотонии не объясняет всех имеющихся жалоб (повышенная утомляемость и т. д.). Гипотония координирована с другими явлениями, почему она, как правило, не поддается терапевтическим мероприятиям.
Лица с конституциональной гипотонией легко склонны к ортостатической гипотонии (падение артериального давления в стоячем положении). Эта лабильность артериального давления может вести к обморочным состояниям при перемене положения тела (особенно по утрам при вставании с постели) или при долгом стоянии.
Ортостатическая гипотония встречается также при заболеваниях нервной системы (tabes dorsalis, сирингомиелия, после обширной симпатэктомии, например, при лечении гипертонии) и гипофиза.
В англосаксонской литературе различают постуральную гипотонию в результате недостаточного сужения сосудов в стоячем положении и ортостатическую гипотонию в результате недостаточного обратного венозного оттока. В отличие от последней формы пульс при посту рал ьной гипотонии не учащен.
При гипотониях, обусловленных состоянием кровообращения, можно различать, в общем, три формы: 1) кардиогенную гипотонию; 2) гипотонию на почве расширения периферических сосудов, 3) гипотонию при уменьшении объема крови.
При дифференциальной диагностике этих трех форм необходимо прежде всего учесть обстоятельства, при которых наступила гипотония, и только уже во вторую очередь основываться на специально полученных данных.
У оперированных, раненых и больных, у которых возможно внутреннее кровотечение (в анамнезе язва, внематочная беременность!), следует сейчас же убедиться, нет ли шока в результате кровопотери, так как кровотечения — самая частая причина острой гипотонии. При состояниях дегидратации, в результате общих нарушений обмена веществ (см. «Эндокринная гипотония»), которые также ведут к уменьшению количества циркулирующей крови, гипотония сама по себе редко является ведущим симптомом. Расширение периферических сосудов является часто результатом инфекции (пневмония, особенно перитонит, общие септические процессы, более выраженные при бактериемии и грамотрицательных бактериях) (Weil с сотрудниками), интоксикаций (гипотензивные средства, барбитураты), анафилактических реакций на различные агенты (прежде всего на медикаменты, но также и на другие антигены: известен так называемый шок при холодовой крапивнице от купания в холодной воде) и в результате самих по себе безобидных гиперрефлекторных механизмов (ортостатическая гипотония, психогенные гипотонии при травмирующих ситуациях, например, тяжелом несчастье, операции и т. д.). При выздоровлении после тяжелых заболеваний гипотония как результат недостаточности периферического кровообращения остается еще в течение ряда недель и может быть причиной обморочных состояний.
Кардиогенная гипотония встречается при сердечной недостаточности, в результате рефлекса Яриш — Бецольда, прежде всего при инфаркте миокарда и при энергетически-динамической сердечной недостаточности (см. стр. 263). Для последней гипотония не типична. Преходящей гипотонией постоянно сопровождается синдром, каротидного синуса. Артериальное давление всегда снижено также п'ри значительных аортальных стенозах, врожденных пороках сердца с гипоплазией аорты, почти всегда при слипчивом перикардите.
Гипотония при эмболиях легочных сосудов вызывается комбинацией кардиально-периферических причин.
Клиническая симптоматология позволяет различать эти три принципиально различных гипотонических состояния, хотя общие признаки при них, в общем, те же самые: ощущение холода, жажда, общее недомогание, низкая температура, зябкость, потная кожа, бледные и цианотичные конечности, тахикардия, легко сжимаемый пульс. Систолическое артериальное давление ниже 80 мм ртутного столба часто не поддается измерению. Особое внимание надо уделять длительности гипотонии. Короткие шоковые состояния, так же как при ортостатическом коллапсе, безобидны; длительные же (10 минут и более) — признак всегда серьезный.
Дальнейшее клиническое исследование должно, прежде всего подтвердить или исключить кардиогенную гипотонию. Если исключить типичные аускультативные данные, говорящие о пороке сердца, то наиболее важным признаком надо считать ритм галопа, так как он почти точно указывает на кардиальную причину или эмболию легочных сосудов и делает очень маловероятной периферическую недостаточность кровообращения и гиповолемию. ЭКГ в клинических условиях дает, естественно, разнообразные и ценные указания, хотя надо подчеркнуть, что само по себе опущение сегмента S — T и уплощение зубца Т отнюдь не доказывают кардиогенной причины, так как они часто отмечаются также при кровопотере. Не надо смешивать на ЭКГ инфаркт миокарда с эмболией легочной артерии в их острой стадии!
Раннее и точное разграничение кардиальной гипотонии от двух других форм гипотонии безусловно важно в терапевтических целях: при кардиогенной гипотонии вливания противопоказаны или должны проводиться крайне осторожно, а при гиповолемическом шоке они спасают жизнь.
