Боль при стенокардии. Диагностика боли в груди при стенокардии.
Боль при стенокардии — результат гипоксемии сердечной мышцы. Болеют преимущественно мужчины, обычно в более молодом возрасте (30—40 лет), женщины только после 50 лет. Заболевают предпочтительно лица, много и долго курящие. Характерные для стенокардии жалобы вызываются физическим напряжением.
Типично исчезновение их уже после нескольких минут покоя. Этим они отличаются от функционального сердечно-сосудистого синдрома (никакой зависимости от нагрузки) и от инфаркта миокарда (длительная боль).
Боль могут усиливать главным образом три фактора.
1. Низкая внешняя температура.
2. Прием пищи — так называемый симптомокомплекс Рёмхельда (Roemheld). Этим термином обозначают известный из повседневного опыта факт, что симптомы стенокардии усиливаются при переполненном желудке, т. е. после приема пищи. Сам Roemheld полагал, что здесь речь идет не о коронарной болезни, а о так называемой angina pectoris spuria (vasomotoria). Эксперименты на животных позволили объяснить симптомокомплекс Рёмхольда.
При раздувании желудка через баллон кровоснабжение сердца рефлекторно уменьшается (Bergmann). Отсюда понятно, что скрытая стенокардия проявляется при наполненном желудке. Почти всегда в основе симптомокомплекса Рёмхельда лежит заболевание коронарных сосудов.
3. Боли при стенокардии могут появляться также во время сна вследствие сосудосуживающего действия вагуса.
С большой степенью вероятности диагноз стенокардии ставится уже на основании анамнеза при учете упомянутых симптомов.
Данные ЭКГ в большинстве случаев только подтверждают диагноз. Решает диагноз ЭКГ только в сравнительно немногих неясных случаях. Электрокардиограмма, снятая в покое, может дать признаки повреждения миокарда, но стенокардию нельзя исключить даже при совершенно нормальной ЭКГ. Электрокардиографически диагноз стенокардии ставится на основании характерных изменений после рабочей нагрузки или при в дыхании воздуха с недостаточным количеством кислорода (так называемая проба с рабочей нагрузкой или с аноксемией). В качестве рабочей нагрузки оправдала себя легко приноравливаемая к состоянию больного и привычная для его образа жизни как по темпу, так и по величине нагрузки проба с восхождением на лестницу (нормально приблизительно 250 ступеней, более или менее быстрым темпом). Если эту пробу проводить не шаблонно, а до появления симптомов, на которые жалуется больной (что в тяжелых случаях может иметь место уже после первых нескольких ступеней), то опасаться каких-либо неприятных случайностей не приходится. Поэтому пробу с восхождением на лестницу следует предпочесть другим видам нагрузки, непривычным для больных, а потому и труднее индивидуально дозируемым (приседание и т. д.). Гипоксемическую пробу, требующую точной дозировки, можно проводить только в клинических условиях, что ограничивает ее значение.
ЭКГ снимается сейчас же после нагрузки, а в неясных случаях, кроме того, еще спустя 5 минут. Нередко патологические изменения выступают лучше по прекращении тахикардии. Пробу с рабочей нагрузкой, которая указывает на сужение коронарных сосудов или недостаточную приспособляемость коронарной системы к повышенной потребности миокарда в кровоснабжении (например, гипертоническое сердце), можно считать положител ьной, если имеются следующие изменения ЭКГ, указывающие на так называемую ишемическую реакцию :
а) опущение сегмента S—Т в I и II отведении или в одном из грудных отведений;
б) значительное уплощение зубцов Т в одном из упомянутых отведений;
в) воспроизведение на ЭКГ ранней картины инфаркта.
Очень незначительное опущение сегмента S—Т, если зубцы Т одновременно становятся более положительными, нельзя считать патологическим. Незначительное опущение сегмента S—Т после рабочей нагрузки, особенно при резкой тахикардии, наблюдается и в нормальных условиях. При оценке по ЭКГ пробы с рабочей нагрузкой следует всегда помнить, что после нагрузки изменения ЭКГ, вызванные дигиталисом, также могут усиливаться и симулировать положительный результат пробы с нагрузкой. Так называемая симпатикотоническая ЭКГ также может дать повод к ошибочному признанию пробы с рабочей нагрузкой положительной.
При наслоении на основное страдание других патологических состояний (прежде всего уремии, тиреотоксикоза, анемии и т. д.) явления значительно усиливаются.
С большой осторожностью следует отвечать на очень важный вопрос, насколько эти методы исследования отражают несомненные органические изменения в коронарных сосудах, можно ли исключать коронарную недостаточность на основании отрицательного результата пробы с рабочей нагрузкой. Несомненно одно: ни один метод не может охватить все патологические изменения.
Все же отрицательный результат пробы с рабочей нагрузкой дает при правильной технике высокую степень уверенности при анализе неясных болей в области грудной клетки.
Если диагноз стенокардии или коронарной недостаточности установлен точно, надо проводить дальнейшую дифференциацию; недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы при повышенном к нему требовании может быть обусловлено:
а) гипертоническим сердцем (вследствие повышенной потребности в кислороде, удовлетворить которую сосуды не могут);
б) некоторыми пороками сердца (аортальная недостаточность и стеноз аорты, митральный стеноз). Аортальные стенозы особенно часто сопровождаются стенокардией;
в) изменениями коронарных сосудов.
