Открытый боталлов проток. Диагностика открытого боталлова протока.
Открытый боталлов проток обычно создает у взрослых типичную клиническую картину, которая в выраженных случаях не представляет трудностей для диагноза. Вследствие более высокого давления в аорте артериализированная кровь возвращается как в систоле, так и в диастоле в легочную артерию. Поэтому цианоз не является прямым следствием порока, а возникает только при значительном повышении давления в легочной артерии, обусловленном застоем в легких (обратное соотношение давлений). Позднему цианозу, как правило, предшествует цианоз при нагрузке (увеличение периферического потребления кислорода) (Grosse-Brockhoff).
Таков же механизм своеобразного цианоза только нижних конечностей при стенозе перешейка аорты, если сужение расположено выше впадения боталлова протока и последний остается открытым (так называемый детский тип). Вследствие значительного снижения давления дистальнее стеноза давление в легочной артерии преобладает, что, следовательно, также обусловливает обратное соотношение давлений. Во время систолы и диастолы венозная кровь течет из легочной артерии в брюшную аорту (стеноз перешейка так называемого взрослого типа).
Женщины поражаются чаще, чем мужчины (3:1). Жалоб в большинстве случаев больные не предъявляют в течение долгого времени; в стадии декомпенсации на первый план выступают одышка и сердцебиение.
Важным диагностическим признаком является шум над легочной артерией, слышимый в систоле и диастоле — непрерывный шум (souffle continu).
Шум начинается непосредственно после первого тона и занимает всю систолу и почти всю диастолу. Как правило, он отчетливее во втором межреберном промежутке слева от грудины, но хорошо слышен также на спине. Лучше всего он слышен в положении лежа. Вследствие зависимости от положения и движений тела его часто неправильно толкуют как случайный. Описаны также случаи только с систолическим или диастолическим шумом. Почти всегда выявляется дрожание грудной стенки, второй тон над легочной артерией акцентуирован. Иногда шум вследствие функционального стеноза митрального отверстия дает повод к ошибочной диагностике митрального порока.
Артериальное давление во всех случаях этого порока типично: систолическое давление нормально или слегка повышено, диастолическое резко снижено и при физической нагрузке может опускаться до нуля. Этим обусловлено типичное большое пульсовое давление.
Рентгенологически открытый боталлов проток характеризуется следующими симптомами: расширение и сильная пульсация легочной артерии, которая в типичных случаях выбухает, переполнение легочных сосудов и расширение левого желудочка. В противоположность дефекту межпредсердной перегородки дуга аорты развита нормально.
ЭКГ нормальна или изменена по левому типу; иногда можно обнаружить блокаду правой ножки.
Катетеризация сердца позволяет в благоприятных случаях уверенно ставить диагноз: нормальное насыщение кислородом крови в правом сердце (в среднем 65—70%) внезапно повышается до степени артериального насыщения (до 96%), когда верхушка зонда, попадая в легочную артерию, достигает места впадения в нее боталлова протока. Характерны также величины давления. В предсердии давление нормальное (около 5 мм ртутного столба), в желудочке оно повышено (в среднем около 45 мм), в легочной артерии оно особенно резко повышено по сравнению с нормой, достигая иногда 100 мм ртутного столба.
Получить изображение боталлова протока с помощью контрастных веществ при рентгенологическом исследовании лучше всего удается, если катетер можно провести внутриартериально до дуги аорты. В этом положении при благоприятных условиях виден сам проток и во всяком случае— кзади легочная артерия. Анатомически возможны различные формы открытого боталлова протока: цилиндрическая, воронкообразная, аневризматическая и в виде окна.
Точная диагностика этого порока приобрела большое значение с тех пор, как появилась возможность оперативного закрытия боталлова протока (Gross).