Раннее выявление рака груди. Скрининг населения на рак молочной железы.
Все женщины старше 40 лет должны раз в год проверяться на рак груди. Для женщины старше 50 рекомендуется раз в 1—2 года делать маммограмму, маммографию прекращают, если не было обнаружено патологий, в 75 лет. Целесообразно начать делать маммограммы и в более раннем возрасте, если есть опасность повышенного риска рака груди (см. Клиническое вмешательство). Хотя в настоящее время обучать самоосмотру груди специально не рекомендуется, нет и каких-либо доказательств против такой практики.
Считается, что в 1989 году в Соединенных Штатах у женщин обнаружат еще 142 тысячи новых случаев рака груди и 43 тысячи женщин умрут от этой болезни. Рак груди дает 28% вновь обнаруженных случаев раковых заболеваний у женщин и 18% от всего количества женщин, умерших от рака. Показатели возрастной смертности от рака за последние 10 лет почти не изменились. Рак груди — основная причина преждевременной гибели от рака у женщин.
Поскольку женщины, родившиеся в годы «детского бума», достигают как раз возраста 40 лет, число случаев заболевания раком груди и смертей будет значительно увеличиваться в течение последующих 40 лет, если не удастся снизить заболеваемость и смертность от возрастного рака.
Важнейшими показателями риска рака грудной железы являются пол (женщины), географическая местность и возраст. Рак груди гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, наиболее часто его наблюдают в Северной Америке и Северной Европе. У американских женщин частота встречаемости рака резко увеличивается с возрастом, составляя от 20 случаев на 100 тысяч человек в возрасте 30 лет до 180 на 100 тысяч в возрасте 50 лет. Риск заболеть раком у женщин с семейным анамнезом диагносцированного рака груди у ближайших родственников до менопаузы в 2—3 раза выше, чем в среднем у женщин в том же возрасте.
Женщины, у которых уже был рак груди, больше подвержены риску, нежели женщины с анамнезом доброкачественного поражения грудной железы. Другие факторы, которые ассоциируются клинически или статистически с раком груди, включают первую беременность после 30 лет, появление менструаций до 12 лет, менопаузу после 50, тучность, значительное социальное и экономическое положение в обществе и анамнез рака яичника или эндометрит.
Эффективность скрининговых тестов на рак молочной железы.
Три скрининговых теста, которые могут быть применены по поводу рака груди, включают осмотр грудной железы врачом, рентгеновскую маммографию и самоосмотр груди (СОГ). Чувствительность и специфичность врачебного осмотра грудной железы зависят от умения и опытности врача и от характеристик груди, которую он осматривает. В течение пяти лет существования Демонстрационного проекта обнаружения рака груди (ДПОРГ) чувствительность одного только врачебного осмотра определялась на уровне 45%.
Данные от исследований, в которых использовались сконструированные модели грудной железы, показали среднюю чувствительность по обнаружению рака квалифицированными медсестрами на уровне 65% по сравнению с 55% — показатель обнаружения рака необученными женщинами. Врачи определяли узелок диаметром 1 см в 87% случаев, такой размер узелков использовался и в работе, в которой проверяли медсестер и необученных женщин. Чувствительность маммографии зависит от целого ряда факторов, в том числе от размера поражения, возраста пациента и продолжительности наблюдения, в течение которого врач наблюдал за группой «подозрительных» женщин, у которых впоследствии обнаруживали рак груди (т. е. ложно-отрицательный результат). Средняя чувствительность клинического осмотра в сочетании с маммограммой за пять лет существования ДПОРГ оказалась на уровне 75%, только маммография давала чувствительность 71%.
В недавнем сообщении, где резюмируется работа нескольких клиник, чувствительность только маммографии определяется на уровне 75%. В исследовании, включавшем 499 женщин, маммография характеризовалась средней чувствительностью 78%, однако она падала до 70%, если речь шла только об узелках размером меньше 1 сантиметра в диаметре. Чувствительность по всему массиву обследованных женщин старше 50 лет составила 87%, в то время как чувствительность для женщин моложе 51 года была 56%.
В одном исследовании, выполненном в Голландии, где срок наблюдения составил 10 лет, чувствительность маммограммы для женщин в возрасте 50 лет и старше была определена на уровне 80% и для женщин моложе 50 лет на уровне 60%. Специфичность маммографии составляет 94—99%. Однако даже при такой отличной специфичности встречаются ложно-положительные случаи, если тест рутинно проводился в группе с редко встречаемым раком грудной железы. Таким образом, неожиданное обнаружение «ненормальных» результатов у молодых женщин, для которых неизвестны какие-либо факторы риска, вполне может оказаться ложно-положительным. Данные ДПОРГ показывают, что только у 10% женщин с положительными результатами скрининга (маммограмма и клиническое обследование) действительно обнаруживался рак, а в недавнем исследовании, включавшем данные по нескольким центрам, оказалось, что из первичных маммографических данных только 7% впоследствии оказались истинными.
Нет каких-либо данных, которые говорили бы о том, что специфичность маммографии увеличивается, если для сравнения иметь «базовую» маммограмму. Сравнение различных работ по маммографии показывает большой разброс между отдельными наблюдателями (интерпретация радиолога). В одном исследовании, в котором было использовано 100 ксерографических маммограмм, включая рентгенограммы 10 женщин с доказанным раком, число поражений, которые 9 радиологов квалифицировали как «подозрение на рак», составило от 9 до 45.
В обширном скрининговом исследовании в Канаде сравнивались мнения радиологов из пяти центров скрининга относительно одного мнения, взятого как отправная точка, совпадение мнений оставляло желать много лучшего. Поскольку выполнение рентгенограммы и соответственно облучение ионизирующими рентгеновскими лучами может быть канцерогенным, широкое использование маммографии для скрининга потенциально может быть опасным, поскольку может вызвать возникновение раковых заболеваний от облучения. В то же время радиационная опасность от маммографии резко уменьшается с развитием специального маммографического оборудования и методики использования излучения в малых дозах.
Экспозиция меняется в зависимости от размеров грудной железы, а также от используемого оборудования и методики. Это означает, что оператор должен использовать оборудование, работающее с низкими дозами, и использовать соответствующую методику, чтобы ограничить избыточное облучение ионизирующей радиацией во время маммографии. Самоосмотр груди представляется менее чувствительной формой скрининга по сравнению с осмотром клиницистом, специфичность этого метода неясна.
Используя приемлемую экстраполяцию данных, представленных ДПОРГ, чувствительность самоосмотра груди у женщин, которые прошли также маммографический скрининг и физический осмотр, оценивается в 26%. Оцененная чувствительность самоосмотра груди в ДПОРГ зависела от возраста: наибольшая чувствительность была у женщин в возрасте 35—39 лет (41 %) и наименьшая — у женщин в возрасте 60—74 года (21 %). Среди тех, кто участвовал в этом исследовании, самоосмотр груди позволил обнаружить 34% всех раковых заболеваний.
При изучении способности женщин обнаружить уплотнения в грудной железе выявилось, что без предварительного обучения женщины обнаруживали 25% уплотнений диаметром от 0 25 до 3,0 см. В этой работе было показано также, что чувствительность самоосмотра может быть повышена за счет тренировки — тридцатиминутная тренировка позволяла повысить процент обнаружения до 50. Хотя тренировка позволила увеличить процент распознавания, она же увеличила число ложно-положительных результатов.
Ложно-положительные самоосмотры груди (СОГ) влекут за собой излишние визиты к врачу, увеличивается мнительность, чаще прибегают к радиографическим и хирургическим процедурам. В то же время нет работ, в которых напрямую сравнивали бы чувствительность или специфичность самоосмотра с этими же показателями врачебного обследования и маммографии, в частности, по-видимому, потому, что методически очень трудно построить такое исследование.