Менингеальные симптомы с повышением температуры при кровоизлияниях. Лихорадка при ревматизме.
Диагноз ставится на основании примеси крови в ликворе при условии, если люмбальная пункция проведена безупречно. Здесь надо иметь в виду следующие причины.
а) Апоплексический инсульте прорывом крови в желудочки. Наблюдается у пожилых больных, страдающих гипертонической болезнью. Провести топическую диагностику часто невозможно, так как вследствие прорыва в желудочек картина затушевывается. Двусторонний симптом Бабинского и симметричные судорожные явления в конечностях — частые симптомы.
б) Кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки неизвестной причины (так называемое идиопатическое кровоизлияние в мягкие оболочки) или при разрыве аневризмы мозговой артерии.
Поражаются обычно более молодые лица, до 50 лет. Гипертонии нет, брадикардия с удлинением интервала Q— Т на ЭКГ.
B)Pachymeningosis haemorrhagica interna. Течение обычно не столь бурное, как при прорыве в желудочек и кровоизлиянии в мягкие мозговые оболочки. Ликвор редко геморрагический, но он ксантохромен — признак старых кровоизлияний. Я наблюдал также совершенно нормальный ликвор. Pachymeningosis haemorrhagica interna является обычно выражением геморрагического диатеза и бывает преимущественно при печеночной недостаточности (главным образом при алкогольном циррозе).
В отличие от других форм при этой форме, как правило, имеются очаговые симптомы (гемиплегия).
Это объясняет, почему так часто ставятся ошибочные диагнозы энцефаломаляции или энцефалоррагии. Однако о геморрагическом пахименингозе надо думать, если у престарелых лиц сонливость постепенно переходит в кому, а сонливости предшествует психическая спутанность. Бывают головные боли и остро наступающее ослабление памяти (Furst).
г) Кровоточащие мозговые опухоли, особенно в области задней черепной ямки.
Лихорадка при ревматизме.
Ревматизм, ревматический полиартрит. При диагностике ревматических лихорадочных состояний необходимо отличать главные симптомы от симптомов меньшей важности (Griffith).
К основным симптомам принадлежат следующие.
1. Наличие в анамнезе совершенно ясных артритических атак, которые за много недель и даже лет предшествовали настоящему состоянию (знаменитый пример Галилео Галилея). Не смешивать, однако, неопределенные «ревматические жалобы» с истинным ревматизмом.
2. Явления со стороны суставов.
3. Кардит.
4. Xорея (у детей).
5. Ускоренная РОЭ.
К симптомам меньшего значения относятся следующие.
1. Кожные явления. Для ревматизма патогномонична только erythema marginatum. Это летучая эритема с неправильными, серпигинозными, возвышенными или невозвышенными краями: Ревматические приступы иногда сопровождаются пурпурой (peliosis rheumatic a). Подкожные ревматические узелки в более глубоко расположенных фасциях в окружности суставов появляются только в подострой фазе. Узловатая эритема только в редких случаях является выражением ревматического полиартрита.
2. Ревматические пневмонии (Преимущественно у детей).
3. Повышенный титр антистрептолизина-0.
Если лихорадящий больной жалуется на боли в суставах, то прежде всего надо подумать о ревматическом полиартрите. При выраженных изменениях суставов диагноз вряд ли представит трудности. Поражаются в общем различные суставы. Они опухают, краснеют, в большинстве случаев горячие на ощупь, но никогда не нагнаиваются. Подвижность, как правило, резко ограничена главным образом из-за болей, сопровождающих каждое движение. Однако явления со стороны суставов могут быть или незначительно выражены, или поражаются только отдельные суставы. В этих случаях иной раз очень трудно или вообще невозможно отличить их от остальных форм артрита, так как наблюдается ряд незаметных переходов.
Клинически у больных ревматизмом, несмотря на лихорадку в течение ряда недель, общее состояние остается хорошим. В выраженных случаях лицо больных принимает характерный вид fades rheumatica с паркинсоноидными чертами, т. е. несколько маскообразное, сальное лицо.
РОЭ всегда резко ускорена (очень важный симптом).
При chorea minor биохимических изменений часто нет, а следовательно, нет ускоренной РОЭ и изменений картины крови. Наряду со случаями, текущими с высокой лихорадкой и быстро ведущими к летальному исходу, наблюдаются случаи очень длительного безлихорадочного течения.
В крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, но иногда и нормальное количество лейкоцитов. Токсических изменений нейтрофилов, как правило, не бывает, но зерна нейтрофилов могут быть грубыми, изредка наблюдалась даже базофильная пунктация. Селезенка не увеличена. Симптом Румпель-Лееде — Кончаловского иногда положительный. Тромбоза не наблюдается. Появление тромбофлебита, по Naegeli, в значительной мере говорит против ревматизма. Почки не затрагиваются. Несмотря на временами интермиттирующий тип Лихорадки, потрясающих ознобов никогда не бывает.
