Пример болезни Кинбека. Лечение и трудоспособность при асептическом некрозе полулунных костей
Работница 36 лет, грузит кирпичи и подкатывает вагонетки к туннельной печи (тяжелая нагрузка обеих рук). Два года тому назад заболела левая рука. Больная стала разгружать кирпич здоровой правой рукой. Сейчас болят обе руки, сильнее правая. На рентгенограммах лучезапястных суставов определяется асептический некроз обеих полулунных костей. Левая полулунная косточка сдавлена, деформирована, тень ее усилена; деформирующий остсоартроз мелких суставов. Справа полулунпая косточка с участками мелкоочаговой резорбции несколько уплощена, деформирована. Умеренный регионарный остеопороз.
Заключение: асептический некроз полулунных костей. Принимая во внимание характерный анамнез и условия труда, заболевание признано профессиональным.
В каждом случае подозрения на болезнь Кинбека совершенно необходимо получить снимок здоровой и больной руки и, кроме того, следует получить снимок и в боковой проекции, что позволит выявить изменение контуров кости, степень ее деформации и наличие подвывиха.
Начальные клинические явления умеренной болезненности и скованности сменяются спустя некоторое время более или менее длительным улучшением, и больной вновь в состоянии выполнять свою работу. Затем спустя разные сроки — 3—6— 9 месяцев удовлетворительного состояния — на работе, от обычного мышечного напряжения, толчка или движения, наступает рецидив с обострением болей, появлением припухлости на тыле запястья. Однако все вновь исчезает, как только рабочий прекращает нагружать руку, предоставляя ей покой. Возвращение к прежней работе вскоре вызывает новый рецидив болей и потерю трудоспособности.
Поэтому наилучшим способом предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания является разгрузка больной руки, что требует перевода рабочего на другую работу или перемену профессии. Так как то и другое обычно связано с потерей заработка, то больному предоставляется III группа инвалидности на срок, необходимый для приобретения новой профессии или повой квалификации. Инвалидность, разумеется, профессиональная.
Рентгенограммы обоих лучезапястных суставов (а) и схематический рисунок (б). Двусторонний асептический некроз полулунных костей у 36-летней грузчицы кирпича
Предсказание при асептическом некрозе полулунной кости большей частью малоблагоприятно. В течение многих лет сохраняются тупые боли, усиливается тугоподвижность в лучезапястном суставе, падает сила кисти, понижается работоспособность. Рентгенологическое исследование обнаруживает стойкие анатомические изменения без заметной склонности к восстановлению формы и структуры кости.
К сожалению, ни один из предложенных способов лечения не дает благоприятных результатов. Иногда, при свежем заболевании, длительный покой, особенно с помощью наложенной на лучезапястный сустав гипсовой циркулярной повязки на срок от 2 недель до 1 месяца, ведет к значительному улучшению — исчезновению болей и частичному восстановлению костной структуры. В других случаях длительная иммобилизация кисти в течение 2—3 месяцев не приносит улучшения. Иногда удовлетворительные результаты достигаются с помощью физио- и грязелечения.
Хирургическое лечение, выскабливание острой ложкой при сохранении надкостницы, рекомендуется только как крайняя мера в случаях, которые не поддаются консервативному лечению, когда заболевание затягивается на ряд лет, сопровождаясь постоянными болями и нарастающим ограничением функции. Оперативное лечение здесь хотя и снимает боли, но дает неудовлетворительные функциональные результаты, что для «рабочей руки», естественно, имеет наибольшее значение.
Своевременная диагностика, ранняя терапия, соответствующая профилактика в смысле санитарного надзора и активного профотбора, возможности перемены работы и профессии, как и замена ручного труда механизацией производства, — создают благоприятные условия для борьбы с этим тяжелым в отношении трудоспособности профессиональным заболеванием.
При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду туберкулез лучезапястного сустава. Однако изолированное заболевание одной только кости, отсутствие остеопороза и симптомов, свойственных костному туберкулезу, позволяют исключить этот диагноз.
Значительно сложнее отличить профессиональное происхождение болезни от некроза кости в результате острой травмы, что имеет существенное значение для врачебно-трудовой экспертизы заболевания и установления характера инвалидности.
Речь идет о «несчастном случае», когда больной свое заболевание связывает с острой травмой, имевшей место на производстве, а на рентгенограмме определяется демонстративная картина остеонекроза полулунной кости. В таких случаях ни рентгенограмма, ни клиника не дают опорных пунктов, чтобы решить вопрос, что чему предшествовало — перелом некрозу или некроз перелому. При остеонекрозе, вызванном длительной механической перегрузкой кости, костный некроз является первичным, в то время как перелом — вторичным. При травматическом происхождении остеонекроза, наоборот, субхондральный перелом возникает первично, а остеопекроз вторично. Дело идет об одинаковом процессе и о сходном характере их происхождения.
Роль травмы в каждом отдельном подобном случае заболевания можно установить лишь после подробного ознакомления с профессией, анамнезом, условиями труда и обстоятельствами заболевания.
