Консервативное лечение болезни де Кервена. Эффективность терапии стилоидита без операции
По данным Винтерштейна, Гохмана, Финкелыптейна, А. Я. Шнее, В. П. Горбунова и многих других авторов, консервативное лечение может оказаться достаточно эффективным только в тех случаях, когда давность заболевания не превышает 4—6 недель.
Первым и обязательным условием консервативного лечения является правильная иммобилизация на срок не менее двух недель. Очень часто лечащие врачи ограничиваются обездвиживанием I пальца, полагая, что этого вполне достаточно. При этом гипсовый лонгетт накладывается по разгибательпой поверхности пальца и по лучевому краю предплечья до средней трети последнего. Подобная, обычная на практике, иммобилизация неправильна по крайней мере по двум причинам.
Во-первых, если при такой иммобилизации исключается сгибание и разгибание I пальца, то ульнарное отведение кисти практически остается неограниченным, а стало быть, не исключается напряжение тыльной связки и сухожилий длинной отводящей мышцы 1 пальца и его короткого разгибателя. Достаточно вспомнить симптом Фиикельштейна, чтобы представить себе, что должен при этом чувствовать больной и какова реальная ценность подобной «иммобилизации». Вторым недостатком описанной иммобилизации является непрестанное давление гипсовой повязки на зону шиловидного отростка, т. е. то место, где имеется болезненная припухлость, где развивается асептический воспалительный процесс. Из-за этого давления больные испытывают боль и часто сами ослабляют бинт, фиксирующий гипсовый лонгетт, или приходят с жалобами на боли и просят врача ослабить повязку.
Длительное давление на шиловидный отросток, т. е. на зону воспаления, является также, бесспорно, нежелательным раздражающим фактором. Иммобилизация гипсовой повязкой должна быть проведена таким образом, чтобы кисть и пальцы находились в физиологическом положении и чтобы полностью исключались движения в лучезапястном суставе — сгибательные, разгибательные и боковые. Повязка должна быть съемной.
Поскольку в начале заболевания имеется воспалительный процесс, на обратное развитие которого еще. можно рассчитывать, вполне допустимо применение физиотерапевтических процедур, способствующих рассасыванию. С этой целью широко применяются парафин, грязи, озокерит и тепло. Придерживаться стандарта при выборе той или иной физиотерапевтической процедуры, по-видимому, невозможно, хотя бы потому, что больные весьма индивидуально переносят те или другие процедуры и нередко, например, парафинотерапия приводит к резкому усилению болей.
При стилоидите противопоказан массаж. В начальных стадиях заболевания весьма положительный результат дает применение новокаина в виде 1/4%-ного раствора его под тыльную связку. Эта так называемая новокаиповая блокада, помимо обезболивающего эффекта, несомненно полезна и как противовоспалительный фактор. Само собой разумеется, что новокаиновую блокаду нужно рассматривать лишь как один из способов, дополняющих иммобилизацию и некоторые физиотерапевтические процедуры. При введении новокаина не следует стараться попасть под надкостницу, ибо, кроме ничем не оправданных болей, этот прием ничего не дает. Поднадкостничное введение новокаина не оправдано и в тех случаях, когда имеются установленные рентгенологические изменения со стороны надкостницы, так как эти изменения (периостит) являются вторичными и поддерживаются тракцией стенозированной тыльной связки.
Липскомб (Lipscomb) указывает, что в клинике Мейо лечились 112 больных со стенозирующим теносиновитом (так он называет болезнь де Кервена), из которых 72 были излечены иммобилизацией и рентгенотерапией. Он полагает, что в недалеко зашедших случаях после 3—4 педель консервативного лечения наступает выздоровление не менее чем у 70% больных. Приведенные Липскомбом данные очень интересны, но не дают представления об отдаленных результатах лечения и, в частности, о трудоспособности.
Для лечения стенозирующего лигаментита применяли различные препараты, способствующие рассасыванию спаек, тормозящие процесс рубцевания,— например, раствор пепсина 2:300 с 1%-ным раствором соляной кислоты (Пайр — Рауr), гидрокортизон и гиалуропидаза (Эйфингер — Eufinger), однако убедительных данных о результатах такого лечения в литературе до настоящего времени не имеется.
В тех случаях, когда консервативное лечение приводит к исчезновению болей и восстановлению движений I пальца, не следует спешить с выпиской больных на основную работу. Частые рецидивы и обострения служат достаточным основанием для того, чтобы перед выпиской на основную работу предоставить больному профбольничный лист на 3—4 недели и обеспечить его такой работой, которая явилась бы переходной, постепенно приближающейся к основной. Обеспечение рациональной, приемлемой работой по профбольничному листу должно быть проведено с пониманием дела и с ответственностью за него. Отсутствие должного врачебного контроля приводит в подобных случаях к срыву достигнутых результатов лечения, к возможности быстрого рецидива.
Из 49 наших больных, лечившихся консервативно, 21 смогли остаться на своей работе, 16 перешли на другую работу, а 12 после длительного лечения и рецидивов были направлены на ВТЭК для перевода на профессиональную инвалидность. Среди направленных на ВТЭК у 5 было двустороннее поражение. Все полностью выздоровевшие (т. е. 21, оставшиеся на своей работе) относятся к группе с давностью заболевания, не превышающей 4 месяца; они лечились в среднем 8 недель по больничному листу и 6 недель по профбольничному.
Таким образом, консервативное лечение стилоидита оказывается эффективным лишь в тех случаях, когда давность заболевания не превышает 4 месяцев и должно (продолжаться не более 4—6 недель по больничному листу и 6 недель по профбольничному. Если по истечении указанного срока лечение не приводит к заметному улучшению, то показана операция. Рецидивы болезни во время пребывания на профбольничном листе или вскоре после возвращения к основной работе также являются показаниями к операции.
