Клиническое мышление врача. Определение личности больного.
Первая задача клинического мышления — и никаким другим методом ее заменить нельзя — это помочь врачу познавать самую сущность больного. Врач при этом пытается расценить не только то, к какой категории личностей принадлежит данный больной, но и охватить в едином целостном образе характерологические черты его. От оценки характера зависят не только использование анамнестических высказываний больного, но в боль-шеи степени также и реакции больного, вызываемые болезнью. Поэтому эта оценка в каждом случае имеет важное значение для установления диагноза. Так, например, совершенно иначе приходится расценивать проявления боли у людей сдержанных, чем у лиц, склонных к истерическим реакциям.
Надо всегда прежде всего взвесить, насколько верно отражают сущность болезни внешние формы ее проявления у данного больного. Это позволит учесть долю психических факторов в его болезни. Врач при этом никогда не должен забывать, что; и на органические заболевания очень часто наслаивается доля психического. Неправильные диагнозы ставятся иногда только потому, что в этих случаях переоценивался психический компонент, но, Конечно, гораздо чаще бывает наоборот: истерические реакции принимаются за подлинные и тем самым психоневрозы ошибочно диагностируют как поражения органического происхождения.
Каждое жизненное проявление больного есть выражение его личности и позволяет сделать диагностические выводы в этом направлении. Из всех выразительных движений наибольшее значение приобрел анализ почерка. Хотя графология только в особых случаях дает диагностические указания на характер заболевания (нервные болезни), она несомненно завоевала свое определенное место при оценке личности.
Диагностическое значение отдельных внешних особенностей больного. В этом разделе мы вынуждены ограничиться некоторыми характерными симптомами и немногими указаниями.
а) Осанка. Всего выразительнее диагностическое значение осанки проявляется, конечно, при паркинсонизме: слегка наклоненное вперед, как бы застывшее положение тела больного наряду с замедленными, дрожащими движениями легко распознается при паркинсонизме. При поражениях позвоночника, особенно болезни Бехтерева, также создается впечатление ригидности, однако движения в конечностях почти не нарушаются.
б) Положение тела. Для некоторых болезней очень характерно спонтанное положение больного в постели.
Вполне развившийся тяжелый менингит нетрудно диагностировать по запрокинутой назад и ушедшей в подушку голове, причем, пока больные находятся еще в сознании, они тщательно стараются избегать всякого движения головой. Колени согнуты, но опистотонус выражен только в исключительных случаях. Резкий опистотонус (так называемый arc de cercle — в виде дуги) подозрителен скорее на истерию. Эта в прошлом столетии столь частая истерическая реакция теперь наблюдается редко.
При коликах в животе, обусловленных поражением висцеральных органов, больной буквально извивается в постели; врач находит его в скрюченном положении. Это положение резко отличается от положения больного при болях, исходящих из париетальной при перитоните больной старательно избегает всякого движения и особенно прикосновения к напряженному животу. Напротив, при коликах в животе давление на брюшную стенку приносит облегчение.
Сидячее положение больного (orthopnoe) сразу указывает на очень сильную одышку, но само по себе это положение не позволяет отличить сердечную одышку от легочной одышки.
Походка больного.
Походка мелкими притаптывающими шажками (marche a petits pas) указывает на паркинсонизм. Продвижение вперед (propulsio) и назад (retropulsio) как бы отдельными толчками внимательному наблюдателю заметно уже при ходьбе или остановке больного. Очень характерна и легко запоминается атакти-ческая походка с широко расставленными ногами у больного табесом и паретическая походка с ясно заметным при внимательном наблюдении интенционным тремором при далеко зашедшем рассеянном склерозе.
Нельзя не распознать походку геми-паретиков с ее типичными полукруговыми движениями носка, в то время как при истерическом нарушении пох.одки вытянутая нога, как палка, волочится по полу.
При болезни Литтля (Little) (diplegia spastica) колени "приведены и при ходьбе перекрещиваются (как бранши ножниц) — «стегающая» походка (напоминает движение руки стегальщика), при. которой кончик стопы из-за отсутствия тыльного сгибания тащится по полу, так что приходится ненормально высоко поднимать колено, что является признаком паралича малоберцового нерва.
