Пример офтальмологического диагноза. Полнота офтальмологического диагноза
С учетом перечисленных симптомов диагноз, например, одного из распространенных «кератитов» может быть сформулирован так: «поверхностный мелкоточечный с преимущественным поражением центра роговой оболочки, аваскулярный с подострым течением кератит правого глаза». Диагноз еще остается формально-абстрактным, по уже отражает индивидуальные особенности болезни. Нередко грипп либо другое общее заболевание в анамнезе, нарушение чувствительности роговых оболочек и конъюнктивы обоих глаз, обнаруженные при биомикроскопическом исследовании утолщения нервов роговой оболочки больного глаза, специфические изменения эпителиальных клеток при исследовании соскобов его конъюнктивы дают основание добавить к диагнозу слова «вирусной этиологии», а отсутствие конъюнктивита, нормальный зев, предшествовавшие герпетические высыпания позволяют отметить, что заболевание «вирусной, вероятно, герпетической, этиологии».
Для того чтобы бесспорно утверждать последнее, у такого больного требуется специальное вирусологическое исследование. Однако если оно в силу каких-то причин затруднено, и без него у врача достаточно оснований назначить противовирусное лечение, а его эффект подтверждает, что по крайней мере вирусная этиология была определена правильно. Проверка диагноза лечением — практикой завершает процесс познапия болезни, по только болезни глаза.
Для того чтобы диагноз болезни у больного был полным, в нем должна найти отражение патология других органов и систем, разумеется, если таковая имеет место. Как известно, среди симптомов других герпетических поражений роговой оболочки наблюдаются более выраженные патогномомичные признаки герпес-процесса: везикулы, древовидные или дисковидные инфильтраты и т. д. Этих ведущих симптомов достаточно для установления этиологического диагноза.
Но тяжелые герпетические увеиты или редкие, но возможные герпетические ретиноваскулиты обычно таких четких ведущих симптомов не имеют. Их этиологическая диагностика более трудна, а потому требует еще большего внимания глазного врача даже к малейшим индивидуальным особенностям как болезни глаза, так и самого больного. Конечно, в той или иной степени, в зависимости от значимости для определения нозологической формы, этиологии глазного заболевания и оценки общего состояния организма, эти особенности должны получить отражение в диагнозе.
Поскольку «кератиты», «конъюнктивиты», «увеиты», «катаракты», «макулодистрофии» и пр. имеют собственные симптомы, офтальмолог еще во время первичной специализации должен хорошо усвоить подлежащие определению и учитываемые при диагностике признаки возможно большего числа глазных болезней. Эту задачу значительно облегчают классификации отдельных групп или форм глазной патологии.
Наряду с больными к офтальмологам, особенно в поликлинике, довольно часто обращаются люди с последствиями какого-то заболевания либо повреждения глаза. Обычно после выписки из стационара их направляют на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение. Вдумчивый врач при обращении такого больного, формулируя диагноз, укажет именно последствия процесса, а не скопирует механически из эпикриза стационара (либо других старых медицинских документов) диагноз уже закончившегося патологического процесса в глазу.
Никого не может удовлетворить и такой, к сожалению, довольно частый диагноз, как «состояние после кератита, увеита, проникающего ранения и пр.». В таком диагнозе нет никакой информации, ибо в равной степени «состоянием» могут быть полное выздоровление и потеря органа, точечное помутнение роговой оболочки и обширное бельмо, катаракта, вторичная глаукома и т. п.