Рекомендации: Всем детям без каких-либо противопоказаний следует сделать прививки коклюш-дифтериястолбняк (КДС); перорально — вирус полиомиелита (ВП); корь-эпидемический паротит-краснуха (КПК) и конъюгировать вакцины Heamophilus influenzae типа В по рекомендуемому графику. Повторная прививка дифтерия-столбняк (ДС) должна быть сделана в возрасте 14—16 лет и после того через каждые 10 лет.
Некоторые инфекционные заболевания почти полностью можно предотвратить с помощью профилактических детских прививок. Среди них — дифтерия, коклюш, полиомиелит, инфекция Haemophilus influenzae типа В, корь паротит и краснуха. В основном в результате широко распространенной детской вакцинации эти болезни стали значительно реже встречаться в Соединенных Штатах по сравнению с периодом, когда вакцинация не проводилась. Сравнение общего числа зарегистрированных в Соединенных Штатах случаев за 1987 год и за годы, предшествовавшие вакцинации, обнаруживает впечатляющий спад зарегистрированных случаев заболевания корью (с 481 530 (1962) до 3 655 случаев), коклюша (с 74 715 (1948) до 2823 случаев), дифтерии (с 9493 (1948) до 3 случаев), столбняка (с 601 (1948) до 48 случаев) и полиомиелита (с 18 308 (1954) до 5 случаев). До выявления вируса полиомиелит в 1955 году эта болезнь проходила эпидемическими волнами со все увеличивающимся размахом, достигнув своего пика в 1952 году— 20 00 случаев паралича. Последний всплеск в 1979 году принес однако всего лишь 10 случаев паралича. Систематичное заболевание вирусом Haemophilus influenzae типа В встречается у детей в возрасте до 5 лет с каждым из 200 детей, рождающихся в Соединенных Штатах. Тяжелые систематические осложнения включают менингит, наиболее распространенное заболевание, с которым дети попадают в клинику, а также пневмонию, артрит.
Эффективность вакцин.
Эффективность КДС и КПК хорошо известна, благодаря клиническим исследованиям и десятилетиям практики всеобщей детской иммунизации. Хотя однаединственна доза КПК очень хорошо выполняет защитные функции, в случае с корью может потребоваться двухступенчатая вакцинация в районах с рецидивом заражения корью. Вакцина КПК связана с редкими побочными явлениями. Была зарегистрирована временная связь между приблизительно одним случаем энцефалита или ее энцефалопатии и вакцинацией на каждый миллион доз вакцин. В последние годы повышенное внимание было сконцентрировано на безопасности вакцины коклюша. Цельноклеточный препарат, обеспечивающий 80—90% защищенности после трех доз, имеет серьезные побочные явления, такие как эпилептический удар и приступы гипотонии/гипореактивности на один из 1750 доз. Риск эпилептического удара может быть выше для некоторых детей — тех, с кем случались такие приступы ранее или если подобные приступы случались с кем-то из семьи ребенка. Тем не менее ограниченное дальнейшее прослеживание таких случаев показывает, что большинство, если не все они, заканчивались благополучно.
Очень редко (1:140 000 доз) вакцина, содержащая коклюш, приводила к тяжелым заболеваниям нервной системы, в том числе энцефалопатии, которая может привести к постоянным церебральным нарушениям (1:330 000 доз)14. Случаи серьезных невралгических расстройств в результате введения КДС встречаются значительно реже по сравнению с последствиями самого коклюша. В настоящее время ацеллюлярные формы вакцин коклюша рассматриваются в качестве альтернативы, однако пока не известно, являются ли они такими же эффективными, как и цельноклеточные вакцины.
Живая разбавленная пероральная вакцина полиомиелита (ПВП) дает 95—100% защищенности от вируса полиомиелита. В результате заболевание, возбуждаемое диким вирусом полиомиелита, было практически искоренено в Соединенных Штатах. Тем не менее 1 из каждых 2,6 млн. доз вакцины влечет за собой паралитический полиомиелит. Большинство случаев эндемических заболеваний в Соединенных Штатах, начиная с 1981 г. (около шести случаев в год), связано с вакциной. Создание и недавнее лицензирование инертной вакцины полиомиелита (ИВП) повышенной силы, о которой не известно, чтобы она несла в себе риск, и обладающей сравнительной иммуногенностью, побудило некоторых рекомендовать замену живой вакцины этим продуктом. ИВП, возможно, менее эффективна, однако, в ограничении передачи дикого вируса полиомиелита среди чувствительных членов контингента. Для того чтобы использовать лучшие качества обеих вакцин Институт медицины недавно рекомендовал обдумать схему приема сначала двух или более доз ИВП, а затем ПВП, как только появится комбинированный препарат, состоящий из ИВП и КДС.
Эффективность капсульной полисахароидной вакцины для предупреждения инфекции Haemophilus influenzae типа В у детей старше 2 лет впервые была продемонстрирована в Финляндии в 1984 г. Полисахароидная вакцина обладала ограниченной эффективностью среди детей до 18 месяцев и сомнительной эффективностью для детей 18—24 месяцев. Последующие исследования в Соединенных Штатах дали разобщенные и иногда противоречивые результаты при попытках подтвердить эффективность полисахароидной вакцины и определить оптимальный возраст для введения. Неясный механизм действия вакцины в случае детей до 2 лет имеет значение, потому что три четверти системных заболеваний происходят в этой возрастной группе. Более иммуногенная конъюга-тивная вакцина была недавно представлена в Финляндии с 87% эффективностью для детей младше 12 месяцев. Благодаря превосходящим качествам по иммуногенности конъюга-тивная вакцина была лицензирована в Соединенных Штатах для введения детям в возрасте 18 месяцев или старше. Ее применение в случае американских грудных детей должно дождаться результатов, подтверждающих исследования.
Конкретные рекомендации по введению детских вакцин регулярно выпускаются Совещательным комитетом по делам иммунизации и Американской академией педиатрии9. В последние годы Совещательный комитет по делам иммунизации кроме того выпустил обновленные данные по использованию вакцины КДС, ИВП, вакцины кори и полисахароидных и конъюгативных вакцин от Haemophilus influenzae типа В. Недавно эти рекомендации были объединены в одном докладе.
Рекомендуемая схема детских профилактических прививок включает вакцину КДС с трехвалентной ПВП в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев, 6 месяцев (только КДС), 15 месяцев и, наконец, перед школой. Вакцина КПК вводится в возрасте 15 месяцев и конъюгативная вакцина Haemophilus influenzae типа В прививается в 18 месяцев. В районах, где повторяются случаи распространения кори, таких, как округа или города, в которых было зарегистрировано более 5 случаев среди дошкольников в каждый из пяти предыдущих лет, следует делать прививку одновалентной вакцины кори в возрасте 9 месяцев (или во время первого посещения врача после этого срока) в дополнение к прививке вакцины КПК, проводимой в 15 месяцев. Повторная прививка ДС должна быть сделана в возрасте 14—16 лет и каждые последующие десять лет. В публикуемых методических рекомендациях клиницисты могут ознакомиться с деталями по противопоказаниям прививок, с инструкциями по иммунизации детей с медицинскими нарушениями и модифицированными протоколами, рекомендуемыми во время вспышек эпидемий на местах.
