Первая бронхоскопия. Выбор бронхоскопической трубки
Первую бронхоскопию лучше сделать на худом субъекте, у которого нет либо передних, либо боковых зубов, а затем уже перейти к более трудно выполнимым эндоскопиям (бронхоскопиям и эзофагоскопиям). Всегда следует помнить о необходимости выпрямить угол, образуемый осью туловища человека и осью рта и глотки.
Всякая бронхоскопия (верхняя или нижняя) представляет ответственное вмешательство. Верхняя бронхоскопия более трудна для врача и хуже переносится больным, чем нижняя. Трудность верхней бронхоско пии заключается в выравнивании угла, образуемого сагиттальной осью рта и вертикальной осью дыхательных путей. Это выравнивание достигается при помощи различного положения головы и ее движения в атланто-затылочном сочленении.
При выборе бронхоскопической трубки следует руководствоваться шириной голосовой щели, т. е. возрастными и половыми особенностями больного, и глубиной расположения патологического процесса.
Все эти данные заранее, еще до бронхоскопии, должны быть известны врачу, производящему эндоскопию, на основании анализа и всестороннего обследования больного.
Верхняя бронхоскопия вначале производится так, как прямая ларин госкопия. Бронхоскопическую трубку вводят строго по срединной линии языка к его корню до появления в поле зрения маленького язычка, а затем надгортанника. Приподниманием конца бронхоскопической трубки или заведением ее за свободный край надгортанника последний прижимается к корню языка. После этого становится видной вся внутренняя поверх ность, т. е. истинные и ложные голосовые связки, гортанная щель, ведущая в подсвязочное пространство и в трахею.
Эти манипуляции некоторые бронхоскописты обозначают под названием «фаз» (Т. И. Гордышевский), или этапов (Д. И. Зимонт). Они раз личают пять фаз, или этапов.
Первая фаза, или первый этап,— это установка в поле зрения надгортанника, вторая—переход за надгортанник и прижимание его к корню языка, третья—установка, или вид, внутренней поверхности гортани, т. е. вид ложных и истинных голосовых связок и черпаловидных хрящей, четвертая—прохождение через голосовую щель и подсвязочное простран ство в трахею, пятая—осмотр трахеи.
Первые три этапа, или фазы, описаны при прямой ларингоскопии. От правила ввода бронхоскопической трубки строго по срединной линии языка иногда приходится отступать: например, при отсутствии верхних боковых зубов или при длинных резцах верхней челюсти, затрудняющих ввод трубки по срединной линии языка. У таких больных лучше и легче вводить бронхоскопическую трубку сбоку, с угла рта.
Четвертый этап бронхоскопии—проведение тр бки через голосовую щель—выполняют во время вдоха больного, когда голосовая щель наиболее расширена. Бронхоскопическую трубку вводят через задний, наиболее расширенный отдел голосовой щели и через подсвязочное пространство, стараясь не травмировать последнее. Прежде чем провести бронхоскопическую трубку через голосовую щель, больного сначала заставляют фонировать, а затем сделать глубокий вдох. В этот момент становится отчетливо видно подсвязочпое пространство.
Пятый этап бронхоскопии—осмотр трахеи и бронхов.
Направление трахеи—сверху вниз и пемного наискось вперед. Таким же должно быть и направление бронхоскопической трубки. Во время пятого этапа следует ориентироваться па «шпору» (карину), а затем уже вводить бронхоскопическую трубку по надобности в тот или иной бронх или в каждый поочередно.
Шпора слегка уклоняется влево от срединной линии и имеет вид полукруга с вогнутой поверхностью, направленной вверх. В норме опа имеет бледно-розовый цвет, отличающий ее от более красной окраски основных бронхов. У взрослого человека она находится на расстоянии 26 см от верхних резцов.
При производстве бронхоскопии аппаратом Брюнингса для осмотра основных бронхов необходимо ввести в основную трубку аппарата вторую удлиняющую. Для этого в ручке набора откидывают вверх зеркальце, ручку аппарата бронхоскопист перекладывает в левую руку, а правой продвигают вставную, удлиняющую трубку. При этом длинники обеих трубок должны совпадать. После этого вновь опускают отражающее свет зеркальце и медленно продвигают под контролем зрения вставную трубку при помощи припаянной к ее верхнему концу стальной пружинки.
