Трудности операции на яремной вене. Антибиотики после операции на яремной вене
При распространении тромба на нижний отрезок вены последнюю иссекают до ключицы. Чтобы проследить ее до впадения в v. subclavia, рекомендуют ключицу оттянуть книзу или даже частично резецировать. Все же и при этом обычно остается небольшой участок тромба ниже наложенной здесь лигатуры.
Такой остаточный тромб привел у 2 наблюдаемых нами больных к поражению верхнего средостения. Поэтому в последние годы мы использовали методику Александера и по отношению к нижнему отрезку тромбированной вены. Наложенный здесь кожно-югулярный свищ обеспечивал удовлетворительный дренаж; тромб же препятствовал возможности кровотечения или воздушной эмболии. Разумеется, всякие манипуляции внутри этого отрезка вены, даже введение в него турунды, не производились. В случае ретроградного поражения лицевой вены последняя должна быть обнажена и резецирована до конца тромба.
Трудности во время перевязки яремной вены возникают иногда при сильно выраженных перифлебитических изменениях. Вена может оказаться прикрытой плотно спаянными с ней лимфатическими узлами или окруженной плотными Рубцовыми тяжами. Стенки ее иногда утолщаются и принимают бледно-розовую или сероватую окраску. В этих случаях отличить вену от сонной артерии можно только при помощи пальпации.
После перевязки яремной вены нижний угол раны лучше оставлять открытым и вводить в него дренаж. Манипулируя в области нижнего отрезка вены, необходимо следить за тем, чтобы не повредить лимфатический проток (ductus thoracicus).
Остальные венозные пазухи, поражаемые при отогенном сепсисе, редко служат объектом хирургического вмешательства. Значительно чаще в посследнее время описываются благоприятные исходы тромбозов пещеристой пазухи вследствие применения антибиотиков сульфаниламидов и антикоагулянтов в сочетании с удалением и широким вскрытием тромбированного поперечного синуса и луковицы. Естественно, что подавляющее большинство отологов предпочитает прибегать к этой щадящей методике лечения, так как операции на пещеристой пазухе трудны, опасны и малоэффективны.
В ряде случаев после операции на синусе и яремной вене наступает быстрое излечение, особенно частое при осложнениях острого гнойного среднего отита. И тем не менее выжидание после операции с назначением современных антисептиков, столь резко изменивших прогноз страдания, недопустимо. Среди антибиотиков пенициллин продолжает и по настоящее время занимать ведущее место, несмотря на ряд недостатков этого препарата. Основные условия применения антибиотиков при сепсисе те же, что и при отогенном менингите: установление чувствительности микробов к препарату, достаточная дозировка, устойчивость терапевтической концентрации в крови и достаточная продолжительность лечения.
Определение чувствительности к лекарственным препаратам целесообразнее проводить по отношению к возбудителям, высеянным из крови, что, однако, не всегда удается при первом, а иногда и при последующих посевах. Поэтому одновременно с изучением гемокультур следует проводить посевы материала, взятого во время операции. Но поскольку исследование требует от 24 до 48 часов, медикаментозную терапию надо начинать еще до получения ответа из лаборатории, пользуясь предпочтительно комбинациями различных антибиотиков и сульфаниламидов.
Как указывалось выше, несомненным синергическим действием обладают сочетания пенициллина, стрептомицина и сульфаниламидных препаратов. Вопрос антагонизма и синергизма при других сочетаниях окончательно еще не разрешен. Несмотря на это, некоторые клиницисты, применявшие при лечении отогенного сепсиса комбинации пенициллина с антибиотиками широкого спектра (ауреомицин, террамицин), считают, что лечебный эффект при этом повышается, а отрицательного действия не наступает (Баблик).
Из препаратов пенициллина предпочтение при сепсисе отдается растворимым солям. Дюрантные формы пока еще не оправдали надежд, так как медленно проникают за пределы депо и создают слабые концентрации в крови. Применяются они обычно лишь в сочетании с растворимыми солями пенициллина, вводимыми при помощи частых инъекций.
