Эффективность перевязки внутренней яремной вены. Недостатки перевязки внутренней яремной вены
В последние годы споры о показаниях в перевязке вены потеряли свою остроту, но разногласия в этом вопросе окончательно не исчезли. Сторонников обязательной перевязки вены во всех случаях отогенного сепсиса или синустромбоза, по-видимому, уже нет. Все же широкими показаниями к производству ее многие отологи пользуются и сейчас. Баблик (Bablik), не уточняя показаний, указывает, что операция на вене оказалась необходимой большинству леченных им больных.
Исследуя перевязанные вены, он находил в них чаще всего тромбы, даже при отсутствии макроскопических наружных изменений. В материале Г. Н. Поповой перевязка вены произведена 81 больному из 135; смертность среди них была несколько ниже, чем у больных, которым перевязка вены не производилась (39,5 и 44,4%). Г. М. Стариков из 51 больного перевязывал вены у 16. Одномоментно с трепанацией это делалось при ясной картине тромбофлебита. При невозможности удалить из синуса нижний отрезок тромба операцию на вене откладывали на несколько дней и производили затем только в том случае, если отсутствовало улучшение. Такими же показаниями руководствовался и А. М. Натанзон, перевязавший вену 8 больным из 28.
Другими авторами показания к перевязке при лечении антибиотиками были резко сужены. Из 105 больных, наблюдавшихся в Уфимской ЛОР клинике, перевязка вены произведена лишь трем (В. А. Кудрявицкий). Очень ограниченными показаниями пользуется Харпмэн (цит. по Дизарту). К. А. Савельева добивалась излечения большинства больных, не прибегая к этой операции. Рэдлей-Смит сомневается в целесообразности перевязки вены при тромбозе поперечного синуса. Того же взгляда придерживаются Кауторн (цит. по реф. С. Л. Рипса), Паульсен и Мигинд (цит. по Баблику).
Таким образом, и в настоящее время единых установок в вопросе о перевязке яремной вены при отогеином сепсисе нет.
Анализируя эти противоречивые взгляды, приходится отметить, что многие из доводов как в пользу перевязки вены, так и против нее построены на довольно шатких основаниях. Сравнение числа излечений при применении той или иной из методик лечения очень неубедительно, так как несомненно, что выбор их ставится в зависимость от различных показаний. Требование производить перевязку вены во всех случаях отогенного сепсиса и синустромбоза издавна вызывало к себе скептическое отношение.
Блестящие результаты, полученные Александером, заставляют сомневаться в достаточно критической оценке метода. Появление метастазов до или после вскрытия синуса включается многими в число показаний к перевязке вены. Против этого возражают те, кто считает, что метастазирование нередко возникает и после этой операции. Ряд авторов высказывает сомнение в возможности предупредить перевязкой вены развитие метастазов, учитывая наличие венозных коллатералей, способных стать путями для распространения инфекции и после операции (v. v. condyloideae, нижний каменистый синус). Сторонники перевязки в ответ на это указывали, что упомянутые коллатерали слишком узки для движения по ним эмболов.
Большой популярностью пользуется довод Л. Т. Левина, сравнившего яремную вену с широкими воротами, а коллатерали — с узкой лазейкой. К сожалению, аргумент этот более остроумен, чем убедителен. Размер септических эмболов чисто бактериального характера не служит препятствием к прохождению через такие «коллатеральные лазейки». Таким образом, вряд ли можно рассчитывать на локализацию септического процесса после перевязки вены при лимфогеином или гематогенном, но атромбическом сепсисе. Доводы обеих спорящих сторон по вопросу о метастазировании, которое одни считают основным показанием к перевязке вен, а другие отвергают это, также звучат недостаточно убедительно. Между заносом эмбола и развитием метастаза проходит известный промежуток времени. Следовательно, метастатический абсцесс, появившийся после перевязки вены, может образоваться вокруг эмбола, занесенного еще до операции. Гнойник может, наконец, возникнуть из другого первичного метастаза.
Наряду с этим следует помнить, что формирование метастатического абсцесса зависит не только от эмболии, но и от степени сохранности реактивных сил организма, а потому не должно рассматриватья всегда как признак ухудшения, учитываемый при показаниях к операции на вене.
