Техника операции при отогенном сепсисе. Операция при тромбозе синуса
Первым этапом оперативного пособия при отогенном сепсисе и синустромбозе является вмешательство на пораженной височной кости. Как и при других осложнениях, вид его диктуется характером отита. При остром среднем отите производится мастоидэкгомия, при хроническом—общеполостная (радикальная) операция. Любое из этих вмешательств должно обеспечить широкий подход к сигмовидному синусу.
При явной картине сепсиса обнажение стенки венозной пазухи производится немедленно. При менее ясной симптоматике и отсутствии изменений в кости над синусом вопрос об его обнажении решается труднее, поскольку открытие здоровой венозной пазухи через гнойный очаг в кости может само по себе иногда привести к септическому поражению. Кроме того, излечение легких форм септических осложнений достигается изредка при одной только тщательной эвакуации больной кости. Однако наряду с этим известно, что выжидательное поведение нередко приводит к ухудшению состояния больного, к дальнейшему распространению тромба и к появлению метастазов.
Учитывая маскирующее свойство антибиотиков, по-видимому, сейчас целесообразно придерживаться следующих установок. У больных, у которых до операции не применялись эти препараты, в сомнительных случаях обнажение синуса лучше отложить на 2—3 дня, так как при этом условии синустромбоз очень редко сопровождается стертой клинической картиной. Наоборот, лри длительном применении антибиотиков показания к обнажению синуса следует ставить шире, тем более что при предварительном лечении современными антисептиками оно становится почти безопасным.
Если во время операции обнаруживается тромбированный венозный выпускник, то это свидетельствует обычно и о тромбозе самой пазухи. Очень редко процесс ограничивается лишь самим эмиссарием.
Особенно трудно распознавание пристеночного тромба. Его удается иногда обнаружить приемом Майера — Уайтинга: сначала тампоном, введенным под край костного окна, придавливают центральный конец синуса, затем осторожно отжимают кровь из вертикального отрезка к периферии и придавливают тампоном стенку синуса близ верхнего колена. Опустевший синус после этого вскрывают и исследуют. Прием этот широкого применения не получил. Он может привести к мобилизации тромбических частиц и, кроме того, не всегда обеспечивает обескровливание синуса.
А. О. Шульга и Г. М. Перегуд описали в 1948 г. симптом «вентильной» закупорки, когда при пристеночном тромбе во время глубокого вдоха возникает присасывание наружной стенки синуса ниже и на уровне тромба. Симптом этот наблюдается редко.
Чаще всего для установления состояния просвета синуса приходится прибегать к пробной пункции. После тщательной дезинфекции короткую и неширокую иглу с тупым срезом вкалывают под углом 20—45° через стенку сосуда и продвигают в просвет синуса. Поступающая в шприц кровь свидетельствует об отсутствии обтурирующего тромба. Наоборот, при последнем либо ничего не насасывается, либо в шприце появляется гной (pyosinus).
При недостаточно глубоком погружении иглы возможны ошибки. Получение крови не исключает пристеночного тромба на месте вкола или наличия обтурирующего тромба в других отделах венозной пазухи.
Показания к пробной пункции синуса несомненны при явной картине сепсиса; в сомнительных случаях иногда советуют выжидать 2—3 дня производить ее лишь при отсутствии улучшения. По-видимому, применение антибиотиков с их маскирующим действием заставляет расширять показания к пробному проколу, тем более что инфицирование иглой содержимого синуса становится при этом маловероятным. Пробное рассечение стенки синуса менее целесообразно. Обтурирующий тромб обнаруживается и при пункции; точное же представление о пристеночном тромбе можно получить лишь после широкого разреза. Для диагностической цели такое вмешательство является недостаточно обоснованным.
