Клиника, диагностика и лечение злокачественного лентиго лица
Злокачественное лентиго является формой меланомы in situ (ограниченной эпидермисом), которая обычно возникает у пожилых, светлокожих людей, подвергшихся травмирующему воздействию солнечных лучей. Злокачественное лентиго составляет 4-15% всех меланом, 10-26% всех меланом головы и шеи.
К факторам риска относят светлую кожу, проживание в областях с повышенной инсоляцией, общее воздействие ультрафиолетового излучения, тяжелые солнечные ожоги в анамнезе. У пациентов моложе 40 лет встречается редко, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая своего пика на седьмом и восьмом десятках жизни.
Терминология, использующаяся в описании данного заболевания, достаточно запутанна. Злокачественное лентиго необходимо отличать от меланомы типа злокачественного лентиго (лентиго-меланомы), которая проникает в дерму и имеет совсем другой прогноз. Злокачественное лентиго также нужно отличать от солнечного или лучевого лентиго (иногда называемого просто «лентиго»), практически повсеместно распространенного пигментного образования у пожилых представителей европеоидной расы.
В 90% случаев злокачественное лентиго возникает на лице, чаще всего на щеке. Клинически оно представляет собой медленно растущую асимметричную макулу или бляшку пестрого цвета с неправильными, плохо очерченными контурами. Цвет образования может разниться от бурого до темно-коричневого и черного.
Беспигментный вариант представляет собой эритематозную бляшку с нечеткими границами, напоминающую базальноклеточный или плоскоклеточный рак. Дифференциальный диагноз проводится с лучевым лентиго, себорейным кератозом, меланоцитарным невусом, меланомой типа злокачественного лентиго. Определить границу опухоли и здоровой кожи можно при помощи лампы Вуда.
Злокачественное лентиго
При образованиях размером 1-3 мм предпочтительно выполнение эксцизионной биопсии, но при крупных опухолях, расположенных на косметически неблагоприятных участках, выполнить ее невозможно. В таких случаях проводится инцизионная или штанцевая биопсия на всю толщу кожи самого темного или наиболее узловатого участка образования.
Иногда при заборе материала могут происходить ошибки, так что приходится выполнять биопсию повторно. Несмотря на то, что часто применяется метод бритвенной биопсии, использовать его не рекомендуется, т.к. он приводит к искажению толщины Бреслоу, основного прогностического фактора при меланоме.
Хирургическое удаление злокачественного лентиго является золотым стандартом лечения. Считается, что полная резекция приводит к выздоровлению, но при стандартном удалении рецидивы встречаются достаточно часто, в 7-20% случаев. Согласно рекомендациям Национальных институтов здоровья 1992 года и клиническим рекомендациям Национальной сети онкологических больниц США 2012 года при удалении меланомы in situ края резекции должны составлять 5 мм.
Но эти рекомендации в первую очередь основаны на результатах лечения меланомы туловища и конечностей. Исследования злокачественного лентиго головы и шеи показали, что стандартные 5 мм границы являются недостаточными в 50% случаев. При проведении микрографической хирургии Mohs и последовательного хирургического удаления, которые позволяют добиться значительно лучших показателей рецидива, редко требовались края более 15 мм.
Нехирургические методы лечения (криотерапия, лазерная абляция, лучевая терапия, имиквимод местно) характеризуются значительной большей вероятностью рецидива, поэтому они должны использоваться либо в качестве адъювантной терапии, либо в качестве монотерапии у пациентов с неоперабельными опухолями или с противопоказаниями к оперативному лечению.
При неадекватном лечении злокачественное лентиго может трансформироваться в меланому типа злокачественного лентиго; данные о вероятности разнятся (5-50%), но по всей видимости, риск трансформации коррелирует с размером образования. Прогноз такой же, как и при других формах инвазивной меланомы.
(а) Злокачественное лентиго (меланома in situ).
(б) Меланома по типу злокачественного лентиго.
