Затруднение носового дыхания является распространенными симптомом, встречающимся при самых различных состояниях, как патологических, так и физиологических. Если затруднение дыхания становится хроническим, оно может приводить к росту заболеваемости и крайне негативно сказываться на качестве жизни пациентов. Врач должен как можно быстрее определить причину затрудненного дыхания и направить свои усилия на ее устранение, но поскольку вызывать его могут сразу несколько факторов, необходим план лечения для наиболее эффективного воздействия на каждый из них.
а) Распространенность затруднения носового дыхания. Каждый человек хотя бы раз жаловался на невозможность дышать носом. В медицинском осмотре нуждаются те пациенты, которых затрудненное дыхание беспокоит в течение месяца и более. Примерно 20% населения страдают от постоянного затруднения носового дыхания. Около 80% имеют какой-либо из вариантов искривления перегородки носа, и примерно у 5% людей искривленная перегородка является причиной жалоб со стороны носа.
б) Терминология нарушения носового дыхания. Для упрощения диагностики и лечения затрудненного носового дыхания, его подразделяют на структурное и функциональное. Если затруднение дыхания связано с неизменной анатомической причиной, такой как искривленная перегородка, оно является достаточно постоянным и, скорее всего, присутствует уже длительное время. Если же симптомы появились недавно, или их выраженность изменяется со временем, это говорит в пользу вероятной эффективности медикаментозного лечения. Определение «носовой цикл» подразумевает естественное чередование периодов вазоконстрикции и вазодилятации в полости носа.
Две половины носа в норме функционируют синхронно: в то время как слизистая одной из них набухает благодаря усилившемуся кровотоку, в другой слизистая значительно сокращается в объеме из-за уменьшения притока крови. У большинства людей цикл чередуется каждые 4-6 часов. Поток воздуха называется ламинарным, если при прохождении через полость носа он имеет нетурбулентный, ровный характер.
Внутренний носовой клапан образован перегородкой носа,
дном полости носа, передним концом нижней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа.
Его угол равен 10-15°.
в) Анатомия затруднения носового дыхания. Полость носа ограничена с обеих сторон тремя носовыми раковинами, скатами носа и крыльными хрящами; медиальная ее граница представлена перегородкой носа и перегородкой преддверия носа. Каудальный конец носовых костей называется грушевидной апертурой. Сзади хоаны соединяют полость носа с носоглоткой. Внутренний носовой клапан представляет собой физиологическую область, ограниченную передним концом нижней носовой раковины, местом соединения верхних и нижних латеральных хрящей («завиток»), перегородкой носа и дном полости носа. При соединении верхнего латерального хряща с перегородкой носа образуется угол около 10-15°.
Наружный носовой клапан представлен ободком нижнего латерального хряща. Нижняя носовая раковина представляет собой отдельную кость, она участвует в формировании нижней части латеральной стенки полости носа.
В толще ее слизистой расположены эректильные венозные сплетения, способные реагировать на физиологические стимулы и факторы внешней среды. Выше нижней носовой раковины латеральная стенка полости носа представлена частью решетчатой кости со средней носовой раковиной. Посредине расположена перегородка носа. В ее строении участвует четырехугольный хрящ, расположенный на максиллярном гребне — костном массиве, выступающем из твердого неба. В дорсальных отделах перегородка соединяется с верхними латеральными хрящами, формируя нижнюю часть спинки носа. Сзади четырехугольный хрящ соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (сверху) и сошником (снизу). Кровеносные сосуды, питающие хрящ перегородки носа, расположены подслизисто, в надхрящнице. Небольшие участки перегородки носа представлены небными и клиновидной костями.
г) Причины нарушения носового дыхания. Учитывая большое количество возможных причин затруднения носового дыхания, было бы нерационально рассматривать здесь каждую из них по отдельности. Большинство из них подробно описаны в соответствующих главах этой книги. Искривление перегородки носа может быть врожденным, причиной его может быть родовая травма или травма носа в более старшем возрасте. Но в большинстве случаев оно связано с особенностями развития скелета перегородки носа, и чаще всего проявляется после полового созревания. Небольшие девиации в костном или хрящевом отделах встречаются очень часто, и в большинстве случаев пациенты не высказывают каких-либо жалоб. Но случается и так, что пациент с незначительным искривлением сообщает о выраженном затруднении носового дыхания.
Увеличение носовых раковин также бывает и врожденным и связанным с индивидуальными особенностями в развитии (гипертрофия костной части). Но более часто встречается гипертрофия слизистой оболочки (вследствие хронического синусита или ринита), когда костная часть раковины может иметь как нормальные размеры, так и гипертрофированные. Дисфункция внутреннего носового клапана может быть идиопатической или ятрогенной. Межхрящевые разрезы или резекция латеральных ножек во время ринопластики может нарушать опорную функцию клапана и приводить к его западению в медиальную сторону. Верхние латеральные хрящи также могут ослабнуть и стать подверженными спадению, что может произойти вследствие разъединения верхних латеральных хрящей с перегородкой носа во время резекции хрящевой горбины спинки носа.
Неосторожное удаление костной горбинки может привести к отделению верхних латеральных хрящей от каудальных отделов носовых костей. Перфорация перегородки носа или избыточная резекция нижних носовых раковин («синдром пустого носа») также могут вызывать субъективное ощущение нехватки воздуха из-за изменения характера потока воздуха с ламинарного на турбулентный, образования корок и сухости в полости носа. Наиболее часто перфорация возникает после операций по поводу искривления перегородки носа, также достаточно часто причиной является интраназальное использование наркотических препаратов (например, кокаина).
д) Механизмы нарушения носового дыхания. При вдохе струя воздуха проходит через внутренний носовой клапан, расположенный на расстоянии 15-20 мм от края крыла носа, затем проходит к задним отделам полости носа и далее в носоглотку. Около половины общего сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа. При спокойном вдохе поток воздуха имеет ламинарный характер, выдох — более турбулентный. Турбулентный ток ускоряет распространение воздуха по полости носа, но требует больше энергии и может приводить к субъективному ощущению затруднения носового дыхания; оно возникает при повышенном давлении в полости носа и при более высокой скорости распространения воздушной волны. Чем уже полость носа, тем большая скорость требуется, чтобы обеспечить поступление аналогичного объема воздуха до носоглотки, и тем более турбулентным становится характер воздушной струи.
К полости носа может быть применим закон Пуазейля о ламинарном течении жидкости: р — изменение давления на входе и на выходе из полости носа; р—вязкость жидкости; L — длина полости носа; Q — скорость потока жидкости; r — радиус полости носа. С уменьшением радиуса происходит соответствующее увеличение сопротивлению потока воздуха (в четвертой степени от степени уменьшения радиуса), соответственно, даже небольшое уменьшение радиуса полости носа может приводить к резкому повышению носового сопротивления до компенсации уменьшенным объемом переносимого воздуха. Искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, частичный коллапс внутреннего носового клапана, выраженный полипоз или новообразования приводят к уменьшению радиуса полости носа и значительному увеличению перепада давления внутри носа. В случае, если внутренний носовой клапан уже был подвержен спадению, такой градиент давления может привести к динамическому инспираторному коллапсу.
К тому же, при уменьшении радиуса полости носа для доставки аналогичного объема воздуха до носоглотки требуется увеличение скорости потока воздуха. Как уже было отмечено, увеличение скорости воздушной струи усиливает турбулентный компонент, что может вести к субъективному ощущению затрудненного носового дыхания.
Развитие заболевания. Затрудненное носовое дыхание приводит к снижению качества жизни. Оно ведет к постоянному ротовому дыханию, сухости во рту и храпу (хотя само по себе не вызывает обструктивное апноэ сна). В основе устранения других сопутствующих симптомов (ринореи, носовых кровотечений, персистирующей инфекции околоносовых пазух) должно лежать устранение причины заболевания. Если затруднение носового дыхания вызвано анатомическими причинами, например, искривленной перегородкой, то симптоматика обычно не прогрессирует. Если же причина функциональная, то заложенность носа может прогрессировать, а при отсутствии соответствующего лечения, привести к полной потере носового дыхания. Как это часто бывает, функциональная причина может возникнуть на фоне имеющихся анатомических нарушений, до этого не вызывавших каких-либо жалоб. В таком случае рациональным будет воздействие на оба источника болезни.
е) Возможные осложнения нарушения носового дыхания. В том случае, если затруднение носового дыхания вызывает нарушение вентиляции околоносовых пазух, оно может повышать риск их инфицирования. Искривление перегородки носа на уровне средней носовой раковины может смещать ее латерально, блокируя средний носовой ход и решетчатую воронку. Острые и крупные шипы перегородки носа могут истончаться и иссы-хагься, приводя к развитию рецидивирующих носовых кровотечений. Также источником кровотечения может служить хронически воспаленная, отечная слизистая перегородки носа и носовых раковин. Затрудненное носовое дыхание может приводить к постоянному дыханию через рот и повышенной утомляемости (особенно во время физических нагрузок).
Сухость во рту и храп могут быть одними из самых тяжелых симптомов для пациентов (но, как уже было сказано, они редко ведут к развитию синдрома обструктивного апноэ). Затрудненное носовое дыхание может быть причиной гипосмии, затрудняя доступ пахучих веществ к обонятельному эпителию. В тоже время затрудненное носовое дыхание само по себе не может приводить к развитию аносмии. В случае полного отсутствия обоняния всегда следует искать дополнительные причины.
