Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Симптомы холестеатомы и его лечение

Холестеатома представляет собой разрастание ороговевающего эпителия среднего уха. Она обычно развивается вследствие рецидивирующей инфекции, которая вызывает врастание кожи, выстилающей барабанную перепонку, в полость среднего уха. Прогрессирующий воспалительный процесс развивается вследствие краевой перфорации барабанной перепонки и остеита латеральной стенки аттика. Холестеатомы часто приобретают форму кисты или кармана, из которого в полость среднего уха проникают слущивающиеся слои эпидермиса кожи наружного слухового прохода.

а) Клиническая картина холестеатомы:
• Зловонные выделения из уха, иногда в минимальном количестве, но могут и отсутствовать; выделения, если они имеются, всегда гнойные и никогда не бывают слизистыми.
• Прогрессирующее ухудшение слуха, возможно появление головокружения.
• Боль в ухе и повышение температуры тела при обострениях.
• Тупая головная боль или ощущение давления в голове.

б) Этиология и патогенез. P.S. Приобретенная холестеатома среднего уха не является опухолью, а скорее представляет собой хронический воспалительный процесс, который, в отличие от хронического воспаления слизистой оболочки, вызывает прогрессирующую деструкцию кости.

Способствующие факторы:
• Нарушение вентиляции среднего уха и оттока из него (хроническое уменьшение давления) с гипопневматизацией ячеек.
• Миграция плоского эпителия в результате его повышенной способности к росту в верхнюю часть барабанного кольца, врастание папиллярных образований из эпителия через инвагинацию в ненатянутой части барабанной перепонки или через ретракционный карман в натянутой ее части; из папиллярных врастаний позднее образуется матрикс будущей холестеатомы.
• Склонность герминативного слоя к пролиферации, обусловленная воспалительным процессом.
• Сохранение гиперпластичных остатков эмбриональной мезенхимы в подслизистой основе среднего уха, которые позднее образуют периматрикс.

Хронический средний отит с холестеатомой
Хронический средний отит с холестеатомой:
а, б - Краевой дефект в переднем верхнем квадранте барабанной перепонки,
в, г - Крупная краевая перфорация в верхнем заднем квадранте.
Хронический воспалительный процесс разрушил стенку слуховой трубы в задневерхней ее части.

- Гистопатогенез. Холестеатома может образовать компактный мешок из слущивающихся пластов эпидермиса, располагающихся подобно луковой шелухе и соединенных довольно толстой ножкой с исходным местом на барабанной перепонке (на ее ненатянутой или натянутой части), или состоять из широко расходящегося в виде веера матрикса, выстилающего сосцевидные пещеру и ячейки и отдающего отроги в отдаленные костные карманы и полости сосцевидного отростка. Поэтому в последнем случае холестеатома имеет сетчатую или дендритическую (разветвленную) структуру.

Она чаще наблюдается при холестеатоме, исходящей из натянутой части, чем из ненатянутой. Деструкция кости обусловлена, во-первых, действием ферментов (например, коллагеназы), образующихся в периматриксе, и, во-вторых, остеокластами костной ткани, т.е. хроническим остеомиелитом.

P.S. Предпосылкой для образования холестеатомы является прямой контакт между ороговевающим плоским эпителием наружного слухового прохода и мукопериостальной тканью среднего уха, поврежденной воспалительным процессом.

Такие условия возникают в результате:
• краевой перфорации с деструкцией защитного барьера фиброзного кольца;
• папиллярных врастаний, например в области ненатянутой части барабанной перепонки или разрушенного фиброзного кольца;
• образования ретракционного кармана в натянутой части барабанной перепонки;
• миграция ороговевающего плоского эпителия после продольных переломов пирамиды височной кости или разрывы барабанной перепонки с развитием посттравматического среднего отита.

В патогенезе холестеатомы участвуют те же факторы, что и в хроническом воспалении слизистой оболочки.

Холестеатома аттика
Гистопатогенез холестеатомы аттика:
а - Сосочковые разрастания в роговом слое (будущий матрикс) в ненатянутой части в направлении аттика.
Соединительная ткань рыхлая, отмечается хроническое воспаление и гиперплазия подслизистой основы.
б - Инвагинация расслабленной части барабанной перепонки в аттик - результат гиповентиляции и пониженного давления в аттике.
Будущий матрикс соприкасается с пери-матриксом и отмечается ранняя деструкция кости.
в - активация базального слоя клеток матрикса при хроническом воспалении.
Пролиферация ороговевающего плоского эпителия и проникновение слизистой оболочки в среднее ухо с замещением «чужеродным» плоским эпителием из инвагинированной расслабленной части и образование холестеатомного мешка.

в) Диагноз. Холестеатомы среднего уха классифицируют на первичные, вторичные, а также по топографоанатомическому признаку. Классификация холестеатомы на основе топографоанатомического признака, по-видимому, наиболее удобна для диагностики и наиболее проста. По этому признаку холестеатомы делят на:
• холестеатомы натянутой части (син.: вторичная холестеатома среднего уха);
• холестеатомы ненатянутой части (син.: первичная, или генуинная, холестеатома аттика (эпитимпанума);
• скрытые холестеатомы (син.: холестеатома позади интактной барабанной перепонки, или врожденная холестеатома).

Холестеатома натянутой части барабанной перепонки развивается из ретракционного кармана, образовавшегося в результате хронического воспалительного процесса, обычно затрагивающего задневерхний квадрант натянутой части барабанной перепонки. Для нее характерна задневерхняя краевая перфорация.

В области краевой перфорации выявляют воспалительные грануляции, зловонный экссудат с холестеатомными хлопьями и четко очерченную зону деструкции на примыкающей заднемедиальной стенке наружного слухового прохода. Отмечается также кондуктивная тугоухость вследствие деструкции слуховых косточек. Часто поражается наковальне-стременной сустав.

Холестеатома ненатянутой части исходит из папиллярных врастаний ороговевающего плоского эпителия в области шрапнелевой мембраны на фоне хронического эпитимпанита. Воспалительный процесс усиливает пролиферацию плоского эпителия.

Характерна четко очерченная перфорация ненатянутой части, часто закрывающаяся коркой и сочетающаяся с деструкцией латеральной стенки аттика. Медиальнее этого места выявляют воспалительную грануляционную ткань и дурно пахнущий экссудат с холестеатомными хлопьями. В этом случае также развивается кондуктивная тугоухость, в далекозашедшей стадии заболевания поражается внутреннее ухо.

Скрытая холестеатома развивается постепенно и длительное время не проявляется клинически, располагаясь за барабанной перепонкой без признаков перфорации. В большинстве случаев она представляет собой холестеатому ненатянутой части барабанной перепонки, развивающуюся без перфорации в результате папиллярных врастаний в эпитимпанум, распространяясь из него в среднее ухо. Пневматизация и складки слизистой оболочки определяют пути распространения холестеатомы. В редких случаях холестеатома бывает врожденной.

Патогенез холестеатомы аттика
Развитие холестеатомы аттика:
а - Ретракция и инвагинация ненатянутой части в аттик происходит в результате стойкого снижения давления в среднем ухе,
и ороговевающий плоский эпителий оказывается смещенным в среднее ухо.
1 - инвагинированная ненатянутая часть; 2 - аттик,
б - Хронический воспалительный процесс вызывает гиперплазию слизистой оболочки аттика и тем самым препятствует его адекватной аэрации.
3 - холестеатомный мешок; 4 - гиперплазированная слизистая оболочка и «мезенхимальная подушка» аттика.

г) Диагностические признаки холестеатомы. Рентгенологические признаки: КТ высокого разрешения височной кости в аксиальной и корональной проекциях является наиболее информативным исследованием, позволяющим выявить деструкцию кости в области пирамиды, изменения мягких тканей среднего уха и распространение холестеатомы в полость черепа. По рентгенограммам, выполненным в проекции Шюллера и Стенверса, можно отчасти судить о степени пневматизации кости, но выявить деструктивный процесс с их помощью невозможно.

Аудиометрия: на аудиограммах отмечается картина кондуктивной тугоухости, которая, возможно, сочетается с нейросенсорной тугоухостью. Распространение холестеатомы на лабиринт приводит к прогрессирующей нейросенсорной тугоухости.

Вестибулярные пробы: если целостность капсулы лабиринта не нарушена, спонтанный и вызванный нистагм отсутствуют. При эрозии латерального полукружного канала фистульная проба положительная.

Функция лицевого нерва: эрозия костного канала лицевого нерва и его сосцевидного и барабанного сегментов или распространение ее на внутренний слуховой проход сначала вызывают нейропраксию, а затем прогрессирующий аксонотмезис.

д) Дифференциальный диагноз холестеатомы:
• Неактивное хроническое воспаление слизистой оболочки с образованием спаек между мысом барабанной полости и атрофичной натянутой частью.
• Рак среднего уха или наружного слухового прохода.
• Туберкулез среднего уха.

Пути распространения холестеатомы
Пути распространения холестеатомы: в аттик (1);
кзади в направлении сосцевидного отростка и сигмовидного синуса (2) и к задней (3) и средней (4) черепным ямкам;
или в медиальном направлении к внутреннему слуховому проходу (5);
кпереди в направлении лабиринта (6) или канала лицевого нерва (7).
1 - аттик.

е) Лечение холестеатомы. Консервативное лечение путем орошения уха (в том числе через дренажную трубку), системного назначения антибиотиков и их местного применения в виде ушных капель, содержащих также глюкокортикоиды, неэффективно, так как с помощью антибиотикотерапии невозможно подавить воспалительный процесс или устранить миграцию плоского эпителия из наружного слухового прохода в среднее ухо.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение хронического среднего отита с холестеатомой включает радикальное удаление воспаленных тканей и реконструктивную операцию на среднем ухе.

P.S.. Хирургическое вмешательство при холестеатоме преследует две цели:
1. Радикальное удаление воспаленных тканей включая матрикс, периматрикс и пораженную кость.
2. Сохранение и реконструкцию звукопроводящего аппарата.

- Мастоидэктомия. Операция состоит во вскрытии ретроаурикулярным или эндауральным доступом аттика, полости среднего уха, сосцевидной пещеры и инфицированных воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Сосцевидные ячейки и пещеру резецируют. Мастоидэктомию в зависимости от степени прорастания холестеатомы выполняют, используя одну из двух методик:

1. «Закрытую», т.е. без вскрытия задней стенки наружного слухового прохода. При этой методике операции заднюю стенку костной части наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика сохраняют.

2. «Открытую», т.е. со вскрытием задней стенки наружного слухового прохода. Суть этой операции в том, что сосцевидную пещеру, аттик и барабанную полость соединяют в одну общую полость, которая открывается в наружный слуховой проход через его разрушенную заднюю стенку.

- Субтотальная петрозэктомия: после формирования общей сосцевидной полости по «открытой» методике дополнительно резецируют часть височной кости. Образовавшуюся полость тампонируют с помощью кусочка жировой ткани, взятой из брюшной полости, а слуховую трубу и наружный слуховой проход навсегда закрывают.

Радикальное удаление матрикса и периматрикса холестеатомы осуществляют под операционным микроскопом. Образовавшаяся полость заполняется в течение нескольких недель с образованием эпидермального слоя. Недостаток этой операции состоит втом, что цепочку слуховых косточек не реконструируют, поэтому функциональный результат операции обычно плохой. Кроме того, соединение барабанной и сосцевидной полости с просветом наружного слухового прохода становится причиной развития хронической отореи, обусловленной тубарной или экзогенной инфекцией.

Радикальная мастоидэктомия
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
Состояние после радикальной мастоидэктомии
Сосцевидная полость после выполнения радикальной мастоидэктомии.
Полость полностью эпителизирована.

- Тимпанопластика. Цель этой операции состоит в экранировании круглого окна от действия звуковых волн и восстановлении проведения звука от барабанной перепонки к овальному окну. Для этого:
• Закрывают перфорацию барабанной перепонки с помощью фасции или надхрящницы.
• Реконструируют разрушенную цепочку слуховых косточек, соединяя барабанную перепонку непосредственно с основанием стремени (оссикулопластика).
• Отделяют полость среднего уха от наружного слухового прохода путем реконструкции задней стенки последнего и латеральной стенки аттика с помощью костного или хрящевого трансплантата или путем сохранения нетронутой стенки костной части наружного слухового прохода.

- Радикальное удаление инфицированных тканей (радикальная операция) и реконструкцию звукопроводящего аппарата обычно выполняют одномоментно, но иногда более предпочтительной бывает мастоидэктомия без выполнения тимпанопластики. Показания к такому вмешательству:
1. Холестеатома с интракраниальными осложнениями.
2. Холестеатома, осложнившаяся параличом лицевого нерва.
3. Сетчато-древовидная холестеатома с экстенсивным ростом в сильно пневматизированной височной кости.

Основная цель радикальной мастоидэктомии состоит в удалении опухоли и устранении риска дальнейших осложнений. Этот подход к лечению можно расширить, выполняя тимпанопластику в качестве вторичной операции после заживления раны, образующейся в результате радикальной мастоидэктомии. Цель тимпанопластики - реконструкция слуховых косточек. Расширенный подход практикуется не во всех странах, что связано с различиями в концепциях, лежащих в основе лечения.

- Принципы тимпанопластики. В 1952 г. Вулыптейн предложил классификацию реконструктивных операций на среднем ухе, в которой выделил пять типов тимпанопластики. В настоящее время практическое значение имеют лишь I и III типы, так как фенестрацию полукружного канала больше не выполняют, а значение рычагового механизма, приписываемого слуховым косточкам, оказалось преувеличенным. При I типе тимпанопластики, называемом мирингопластикой, перфорацию барабанной перепонки закрывают с помощью лоскута из фасции или надхрящницы.

При III типе тимпанопластики реконструируют цепочку слуховых косточек (оссикулопластика). Цель этой операции состоит в восстановлении механизма проведения звука от барабанной перепонки к основанию стремени, расположенному в овальном окне. В этом случае особенно важное значение имеет сохранность стремени. При выполнении тимпанопластики III типа возможны три случая:
1. Целостность стремени не нарушена: реконструктивное вмешательство состоит в соединении барабанной перепонки и/или рукоятки молоточка с головкой стремени. В качестве средства для соединения используют аллопластический (синтетический) протез, называемый протезом для частичного замещения слуховых косточек.
2. Отсутствуют ножки стремени, основание стремени подвижно: между барабанной перепонкой и основанием стремени интерпонируют протез для полного замещения слуховых косточек.
3. Основание стремени отсутствует или неподвижно: в овальном окне проделывают отверстие и устанавливают в него аутотрансплантат (V тип тимпанопластики).

Оссикулопластику выполняют с помощью различных материалов, но главным образом аллопластических имплантатов из золота, титана, пластика или керамики. Там, где возможно, используют также остатки слуховых косточек.

Пять типов тимпанопластики по Вульштейну
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а - I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б - II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в - III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г - IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д - V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа - операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.
Принципы тимпанопластики
Принципы тимпанопластики:
а - Простая перфорация барабанной перепонки; целостность цепочки слуховых косточек не нарушена.
б - Закрытие дефекта в натянутой части барабанной перепонки с помощью заведенного за нее трансплантата, выкроенного из фасции или надхрящницы (обозначен красным цветом), и реконструкция механизма защиты от звукового давления и его трансформации.
в - Перфорация барабанной перепонки и дефект длинного отростка наковальни,
г - Закрытие перфорации. Реконструкция звукопроводящего аппарата путем интерпозиции аллопротеза (протез для частичного замещения слуховых косточек) между молоточком и стременем (колумелла-эффект).
Между протезом и барабанной перепонкой имеется слой хряща (показан голубым цветом).
д - Дефект наковальни и стремени при субтотальной перфорации барабанной перепонки; молоточек и основание стремени сохранены.
е - Интерпозиция между сохранившимися слуховыми косточками аллопротеза (протез для полного замещения слуховых косточек).

ж) Течение и прогноз. Холестеатома, если ее не лечить, является наиболее опасной формой хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Она может вызвать следующие угрожающие жизни интракраниальные осложнения:
• Лабиринтит и менингит.
• Синус-тромбоз и сепсис.
• Эпи- и субдуральный абсцесс в сочетании с менингитом.
• Абсцесс височной доли или мозжечка.

P.S. Вылечить больного с холестеатомой с помощью консервативного лечения почти никогда не удается. Поэтому, а также учитывая опасность развития интракраниальных осложнений, эти опухоли всегда следует удалять хирургически.

з) Врожденная холестеатома височной кости. Врожденная холестеатома височной кости — редкая форма холестеатомы, связанная с наружным слуховым проходом или барабанной перепонкой. Обычно она протекает скрыто, располагаясь за интактной барабанной перепонкой, и лишь в исключительных случаях развивается из эмбриональных остатков эктодермы в височной кости. Она называется также истинной, или первичной, холестеатомой.

Протез слуховых косточек уха
а - Протез для частичного замещения слуховых косточек установлен на головку стремени.
б - Протез для полного замещения слуховых косточек.
Овальная пластинка протеза соединена с барабанной перепонкой; другой, меньший, конец протеза установлен на основании стремени.

и) Течение отдельных форм холестеатомы. У детей грудного и младшего возраста холестеатома встречается редко, но ее частота после 6 лет увеличивается.

Относительно редко встречается холестеатома и в пожилом возрасте. В таких случаях она обычно развивается в результате реактивации воспалительного процесса, который, протекая скрыто, может проявиться одним из следующих осложнений:
• головокружением;
• быстропрогрессирующей тугоухостью;
• параличом лицевого нерва;
• менингитом.

Петрозит характеризуется прогрессирующей деструкцией кости, образованием секвестра, прорастанием в лабиринт, канал лицевого нерва и полость черепа. Он развивается исподволь и может осложниться эпи- и субдуральным абсцессом. Одним из факторов, способствующих его развитию, является сахарный диабет, вызывающий общее снижение сопротивляемости организма и местные метаболические расстройства. Заживление в послеоперационном периоде часто растянуто, прогноз в целом неблагоприятный.

Холестеатома наружного слухового прохода (меатальная холестеатома) развивается из-за склонности эпидермальной выстилки костной части наружного слухового прохода к патологической пролиферации или вследствие прорыва холестеатомы среднего уха из аттика в часть наружного слухового прохода, расположенную непосредственно латеральнее барабанной перепонки

Посттравматическая холестеатома образуется при продольных переломах пирамиды височной кости, распространяющихся на наружный слуховой проход. В результате такого повреждения эпидермис наружного слухового прохода или часть барабанной перепонки мигрирует в полость среднего уха. Мигрировавший ороговевающий плоский эпителий вначале образует безобидные эпидермальные кисты; холестеатома с матриксом и периматриксом, вызывающая деструкцию кости, образуется позднее, когда кисты инфицируются.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Болезни уха":
  1. Симптомы опухоли наружного уха и ее лечение
  2. Причины заложенности уха и ее лечение
  3. Симптомы серозного среднего отита (закупорки слуховой трубы) и его лечение
  4. Симптомы хронического серозного среднего отита и его лечение
  5. Почему слышу самого себя? Синдром зияющей слуховой трубы
  6. Симптомы острого среднего отита и его лечение
  7. Симптомы острого среднего отита у детей и его лечение
  8. Симптомы мастоидита и его лечение
  9. Симптомы хронического среднего отита и его лечение
  10. Симптомы холестеатомы и его лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Будем рады вашим вопросам и отзывам: