Детям, у которых не удается в короткие сроки восстановить проходимость дыхательных путей, выполняется трахеотомия. Показаниями являются хроническая дыхательная недостаточность, заболевания легких при невозможности эффективного кашля и многие другие.
В целом показания такие же, что и у взрослых, отличие заключается лишь в возможной продолжительности интубации. Как правило, дети могут переносит интубацию вплоть до нескольких месяцев (для взрослых данный срок обычно составляет несколько недель), т.к. их дыхательные пути более податливы и лучше переносят контакт с интубационной трубкой.
Обычно трахеотомия у детей проводится в условиях операционной. Анестезиолог контролирует состояние жизненно важных функций и проводит экстубацию пациента. Использовать у детей эндоскопическую транскутанную трахеотомию не рекомендуется.
а) Техника трахеотомии у ребенка. Шею пациента следует разогнуть, под плечи положить валик. Пальпируются хрящи гортани. Разрез выполняется по средней линии вдоль верхних колец шейного отдела трахеи, предварительно вводится небольшое количество местного анестетика. Кожа рассекается от второго до четвертого кольца.
Расслаиваются подкожно-жировая клетчатка и шейная фасция. Идентифицируются подподъязычные мышцы, их следует развести в стороны. Визуализируются трахея и перстневидный хрящ, пальцами аккуратно необходимо пропальпировать трахею. С обеих сторон к трахее подшиваются фиксирующие швы, их необходимо пометить как «левый» и «правый».
После обнаружения трахеи она рассекается от двух до четырех колец вдоль фиксирующих швов. После этого в просвете трахеи должна показаться интубационная трубка. Для уменьшения диастаза и снижения риска формирования ложного хода, трахея подшивается к коже 5-0 хромированными швами.
В этот момент анестезиолог начинает медленно вынимать интубационную трубку, пока ее дистальный конец не покажется в просвете стомы. Затем в трахею устанавливается трахеотрубка подходящего размера.
Наркозный аппарат подсоединяется к трахеотрубке, анестезиолог выполняет аускультацию легких, убеждаясь, что функционируют оба легких, измеряется уровень СО2 в конце спокойного выдоха. Вокруг шеи завязываются вязки.
При желании трубку можно дополнительно фиксировать к коже швами. В послеоперационном периоде выполняется рентгенография органов грудной клетки, на которой оценивается положение трубки относительно бифуркации трахеи и наличие пневмоторакса.
Техника трахеотомии у детей:
(а) Выполняется вертикальный разрез кожи. Подподъязычные мышцы отводятся в стороны.
(б) Рассекается претрахеальная фасция, после чего обнажаются перстневидный хрящ и верхние кольца трахеи.
(в) Латеральнее разреза на трахею накладываются пропиленовые швы.
(г) Устанавливается трахеотомическая трубка, вязки крепятся вокруг шеи ребенка.
б) Осложнения трахеотомии у детей. В руках опытного хирурга осложнения встречаются редко. Низкий риск осложнений связан с поверхностным расположением трахеи у детей.
Сложность может представлять наложение трахеостомы у детей с новообразованиями шеи, каждый подобный случай необходимо оценивать индивидуально. Из-за неправильно подобранного размера трахеотрубки может потребоваться ее замена еще до формирования полноценной стомы.
В связи с этим возрастает риск создания ложного хода, смещения трубки, развития пневомторакса и пневоме-диастинума. Закупорка трубки слизью, потенциально фатальное осложнение, чаще всего развивается из-за недостаточной санации дыхательных путей и из-за вдыхания неувлажненного воздуха.
Родители должны научиться правильно ухаживать за трахеостомой. Они должны уметь правильно пользоваться отсосом, чистить стому, менять вязки и саму трубку. Помогать им в этом должна медсестра, навещающая ребенка на дому. Подобные визиты позволяют снизить число осложнений, связанных с ношением трахеотомических трубок.
