Риносинуситы у детей отличаются по своим анатомическим, иммунологическим и клиническим особенностям от риносинусита у взрослых.
а) Патогены, вызывающие острую инфекцию. Риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, миксовирусы и респираторно-синцитиальный вирус. Наиболее важными патогенами острого бактериального ринита у детей являются Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus.
Анатомия. Череп ребенка во многих отношениях отличается от черепа взрослого человека. У детей до 2 лет дно верхнечелюстной пазухи расположено выше, чем у взрослых, и никогда не опускается ниже уровня дна полости носа; альвеолярный отросток еще не развит.
Поэтому решетчатая кость длиннее, чем верхнечелюстная пазуха. Воронка короткая и узкая. Расстояние между медиальной стенкой воронки и глазничной пластинкой составляет лишь несколько миллиметров. Глазничная пластинка особенно тонкая, поэтому риногенная инфекция легче распространяется на глазницу.
Заболевания верхнечелюстной пазухи наблюдаются в любом возрасте. Пневматизация лобной пазухи происходит лишь после 4-го года жизни, а фронтит до 6-лет него возраста наблюдается редко. Примерно те же возрастные особенности характерны для клиновидной пазухи.
Иммунология. У грудных детей иммунная защита против респираторной инфекции обеспечивается за счет IgG, проникающих в кровь плода через плацентарный барьер. Эти антитела постепенно замещаются IgG, вырабатывающимися в организме ребенка. Образование IgA обеспечивает дополнительную защиту против инфекции. Лимфоидная ткань носоглотки, способная быстро продуцировать IgM, еще больше укрепляет иммунную защиту против респираторной инфекции.
КТ в корональной проекции у ребенка с двусторонней буллезной деформацией носовых раковин;
отсутствуют альвеолярные карманы верхнечелюстных пазух, сужена решетчатая воронка.
б) Клиника риносинусита у детей. У детей в возрасте до 2 лет в клинической картине превалируют общие симптомы, такие как лихорадка, лимфаденит. У детей более старшего возраста отмечается склонность к вовлечению в воспалительный процесс всей слизистой оболочки дыхательных путей, и лишь по мере роста ребенка появляется тенденция к ограничению симптомов тем или иным отделом дыхательных путей.
Основными симптомами синусита у детей являются сухой кашель, заложенность носа и выделения из него. Признаком синусита может быть ночной кашель. Хронический синусит имеет смазанную клиническую картину и может маскироваться такими симптомами, как потеря аппетита, недомогание, субфебрильная температура, периодический кашель, фарингит.
Симптомы острого и хронического риносинусита у детей:
1. Острый риносинусит. Острый ринит, гнойная ринорея, обструкция носовых ходов, лихорадка, лимфаденит.
2. Хронический риносинусит. Кашель, дыхание ртом, фарингит, серозный средний отит.
в) Диагностика. Сбор анамнеза зависит от информации, получаемой от родителей, которые часто уже имеют свою интерпретацию симптомов.
Диагноз основывается на данных анамнеза, результатах осмотра и назальной эндоскопии. Выполняют также аллергологические пробы, цитологическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа, иммунологическое исследование (IgG, IgA, IgM), УЗИ в A-режиме, микробиологическое (бактериологическое, микологическое) и цитологическое исследование выделений из носа. При подозрении на хронический риносинусит необходима КТ.
Ребенок с дренажными трубками (микроирригаторы), установленными в верхнечелюстные пазухи по Торнвальду.
Этот метод лечения в настоящее время, в эру селективной антибиотикотерапии и эндоскопической микрохирургии, применяется реже.
г) Лечение риносинуста у детей:
- Острый риносинусит. Поддерживающая терапия включает закапывание в нос противоотечных средств, прогревание, аспирацию секрета резиновым баллоном, закапывание в нос или ингаляцию физиологического раствора, секретолитические средства.
Антибиотики. Препаратом выбора является амоксициллин, назначаемый в дозе 50 мг/кг/сут., разделенной на 3 приема. Детям, которых лечили амоксициллином (например, при инфекции, вызванной Moraxella catarrhalis или Haemophilus influenzae), следует назначить амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой в дозе 50/12,5 мг/кг/сут., разделенной на 2 приема; альтернативным препаратом является кларитромицин в дозе 15 мг/кг/сут. в два приема. Антибиотикотерапию продолжают в течение 10-14 дней.
- Хронический риносинусит. Поддерживающая терапия включает закапывание в нос противоотечных средств (не следует применять длительно), секретолитические средства, удаление аденоидов с промыванием верхнечелюстной пазухи или без него. При необходимости также выполняют функциональное эндоскопическое хирургическое вмешательство.
Антибиотики. Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой в дозе 50 мг/кг/сут. в 3 приема или клиндамицин в дозе 40 мг/кг/сут. в 3 приема. Детям старше 14 лет можно назначить доксициклин в дозе 5 мг/кг 1 раз в сутки.
Грибковая инфекция. Амфотерицин В, кетоконазол или 5-фторцитозин.
д) Осложнения. Распространение воспалительного процесса на глазницу у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, что связано с более тонкой глазничной пластинкой. Интракраниальные осложнения встречаются реже и включают субдуральный или эпидуральный абсцесс, менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз пещеристого синуса, остеомиелит.
а Мальчик 10 лет с выраженным мягким отеком верхнего и нижнего века, связанным с поднадкостничным абсцессом.
б Диагноз (поднадкостничный абсцесс) подтвержден КТ в корональной и аксиальной проекциях.
