Советы при вытекании ликвора из носа - риноликвореи
• Интраоперационная риноликворея:
а) Необходимо немедленно взять под контроль интраоперационное кровотечение, поместить тампоны на все кровоточащие участки слизистой оболочки, при необходимости использовать биполярный коагулятор.
б) Локализовать источник излияния ликвора, оценить сохранность основания черепа, твердой мозговой оболочки и вещества мозга. Внутричерепное кровотечение является показанием для консультации нейрохирурга. Небольшое венозное кровотечение из коры головного мозга может быть остановлено при помощи нейрохирургических тампонов, а при наличии возможности и имеющего опыт хирурга можно выполнить биполярную коагуляцию.
- После достижения гемостаза с основания черепа вокруг дефекта удаляют примерно 1 см слизистой оболочки, что впоследствии поможет прикреплению трансплантата к кости.
- Необходимо добиться герметичного закрытия дефекта, обычно оно достигается помещением трансплантата за твердую мозговую оболочку. Для использования в качестве трансплантата доступно множество материалов, но наиболее простой и удобной в использовании является жировая клетчатка.
Фрагмент абдоминального жира или жира из мочки по размеру должен в несколько раз превышать размер дефекта, его основная часть помещается за твердую мозговую оболочку, а примерно 25% от всего объема трансплантата должны спускаться в полость носа, играя роль якоря.
- После установки трансплантата следует попросить анестезиолога выполнить продувание среднего уха по методу Вальсальвы, чтобы поднять внутричерепное давление, в то время как хирург наблюдает за местом дефекта. При правильной постановке трансплантата риноликворея не возобновляется, а заплата остается герметичной.
- Второй слой трансплантата может быть помещен в полость носа на кость основания черепа. Отличным трансплантатом является слизистая оболочка, также доступно множество коммерческих предложений. Следует отметить, что для наилучшего приживания трансплантатов их стоит размещать только на оголенную кость, а также использовать различные хирургические клеи.
- Для дополнительной защиты трансплантата следует использовать саморассасывающийся материал для тампонады (например, Gelfoam), который укладывается на внутриносовой участок трансплантата. Большинство ятрогенных ликворных фистул локализуется в крыше решетчатого лабиринта; не следует заполнять тампоном весь его просвет. Следует избегать тампонады нерасассасывающимися материалами, т.к. их удаление может привести к дислокации трансплантата.
- Интраоперационно однократно внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия.
- В послеоперационном периоде пациенты не должны тужиться, а также избегать любой физической активности, которая может повысить внутричерепное давление. Также их следует информировать о симптомах возможного менингита.
- Авиаперелеты допустимы не ранее, чем через шесть недель после операции
• Поздняя или послеоперационная риноликворея:
- Ликворные фистулы после перенесенных операций на околоносовых пазухах следует закрывать как можно раньше.
- Пациентов следует информировать о возможных симптомах менингита, им не следует пользоваться авиаперелетами, запрещаются самостоятельные манипуляции с носом, промывание носа, сморкание. При острых риносинуситах определяют необходимость назначения антибиотиков.
- Менингит, который развился у пациента с прооперированными околоносовыми пазухами, вне зависимости от наличия или отсутствия риноликвореи, должен насторожить врача в отношении наличия сообщения между полостью носа и субарахноидальным пространством. Во время менингита фистула может закрываться, чтобы через некоторое время открыться вновь.
- КТ высокого разрешения с шагом в 2 мм полезна для идентификации или подтверждения места истечения ликвора. При невозможности точно определить локализацию дефекта показано проведение КТ-цистернографии. В Европе используется эндолюмбальное введение флуоресцеина (10 мг/мл) для эндоскопической визуализации дефекта.
- Если фистула существует более трех недель, компенсаторно увеличивается количество продуцируемого ликвора. Для его уменьшения возможна установка люмбального дренажа на три дня, в таком случае также возможно эндолюмбальное введение 1-2 мл флуоресцеина, который облегчает интраоперационную визуализацию дефекта.
- Техника закрытия ликворной фистулы и ведение послеоперационного периода аналогичны тем, что были описаны в разделе об интраоперационной ликворее.
Видео анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы "Здесь"
