Рентгенография придаточных пазух носа. Выбор проекции
Болезни придаточных пазух носа нередко протекают ма-лосимптомно или до некоторых пор вообще без симптомов. Поэтому рентгенологическое исследование — один из ведущих методов их диагностики. Околоносовые пазухи — это система воздухоносных полостей, расположенных в лобной, решетчатой, клиновидной и верхнечелюстной костях. На рентгенограмме они выделяются на фоне костей черепа как светлые, четко очерченные участки.
К рентгенограммам придаточных пазух носа предъявляется требование строгой симметричности, что достигается правильным положением пациента. Малейшая неточность приводит к проекционным искажениям, в результате создается ложное представление о нарушении пневматизации тех или иных пазух.
Хорошо выполненный снимок должен быть контрастен и четок. На нем хорошо видны каналы зубов верхней челюсти. Используют носоподбородочную, подбородочную, носолобную и боковую проекции, которые позволяют детально оценить состояние всех пазух.
Носоподбородочная проекция. Больной находится в вертикальном положении, кончиком носа и подбородком он касается кассеты. Центральный луч направлен перпендикулярно к ней и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. На снимке должно произойти проекционное смещение изображения пирамид и всего основания черепа ниже дна верхнечелюстных пазух.
Это способствует получению изображения околоносовых пазух без каких-либо помех. Иногда в полостях околоносовых пазух находится небольшое количество патологического секрета, который в положении больного лежа растекается очень тонким слоем по передним стенкам и не дает тени на рентгенограмме, что может стать причиной диагностической ошибки.
Поэтому рентгенографию придаточных пазух носа целесообразно проводить в положении больного сидя, тогда уровень жидкости определяется уже начиная с 0,5 см3.
Подбородочная проекция. Несмотря на правильное положение больного во время рентгенографии, в носоподбородочной проекции довольно часто в силу анатомических особенностей происходит наслоение теней пирамид височных костей на нижние отделы верхнечелюстных пазух, что требует повторной рентгенографии, из-за чего увеличивается лучевая нагрузка на пациента. Этого позволяет избежать рентгенография придаточных пазух носа в подбородочной проекции.
Во время такого исследования больной сидит. Подбородком он касается кассеты. Используя эту укладку, мы ни разу не получали наслоения пирамид на верхнечелюстные синусы. На рентгенограмме изображение воздухоносных полостей несколько увеличено, особенно лобных пазух. Задние клетки решетчатой кости наслаиваются на передние, пазуха не видна.
Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Больной располагается стоя или сидя, кончиком носа и лбом касаясь кассеты. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок. Рентгенограмма дает более верное изображение величины лобной пазухи и несколько разъединяет изображение передних и задних клеток решетчатого лабиринта.
Пирамиды височных костей на ней проецируются в области глазниц, ниже их теней контурируются верхнечелюстные пазухи. Хорошо видны нижние края орбит и верхнечелюстных синусов.
Перенесенное воспаление может оставить после себя фиброзные рубцовые изменения слизистой оболочки, которые также дают на рентгенограммах неясные линейные, пристеночные и расплывчатые тени (мозаичность картины). В слизистой оболочке придаточных пазух носа имеется много слизистых желез, протоки которых направлены к естественным устьям пазух, соединяющих их с полостью носа. Часть этих протоков имеет большую длину, при воспалительных процессах они могут рубцеваться с образованием в дальнейшем кист.
Хронические пролиферативные процессы приводят к образованию полипов, грануляций, которые также выявляются на рентгенограмах.
Иногда для уточнения формы хронического процесса в пазухе и для решения вопроса о необходимости хирургического лечения прибегают к рентгеноконтрастному исследованию. В качестве контрастного вещества используются йодолипол, сергозин, верографин и другие рентгеноконтрастные вещества.
При введении в пазуху контрастного вещества не следует добиваться ее тугого заполнения. Так, для верхнечелюстной пазухи, как правило, достаточно 3—5 мл йодолипола. Вовсе не обязательно выполнять рентгенографию немедленно после того, как было введено контрастное вещество.
В норме контрастное вещество выводится из пазухи в течение 1—2 сут. Если оно задерживается в ней дольше, то это свидетельствует о нарушении дренажной функции мерцательного эпителия и наряду с другими клиническими признаками является доводом в пользу хирургического лечения.
Для выполнения контрастной рентгенографии лобных пазух контрастное вещество вводится при зондировании пазухи через естественное лобно-носовое соустье. Зондирование выполняется под визуальным и рентгенологическим контролем с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП), требует от врача определенного навыка и удается не во всех случаях, что связано с особенностями анатомического строения лобно-носового соустья. Более часто контрастирование лобной пазухи проводится после трепанопункции ее передней или нижней стенки, однако такое исследование обычно осуществляется в условиях стационара.
Применяется также метод одномоментного заполнения всех околоносовых пазух одной стороны водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, приготовленным на основе крахмального геля. Это вещество вводится в полости носа и пазух при создании там вакуума путем аспирации воздуха, что возможно только после надежной герметизации полости носа двумя резиновыми баллонами, раздутыми со стороны входа в нос и со стороны хоан.
Данный метод, предложенный В.И. Козловым, представляется нам весьма перспективным для введения в пазухи не только контрастных, но и лекарственных веществ. Однако он пока не нашел широкого применения из-за отсутствия серийно выпускаемых специальных устройств для герметизации полости носа (синус-катетер ЯМИК).
Изменения на рентгеноконтрастных снимках лобных пазух сходны с теми, что наблюдаются и при контрастировании верхнечелюстных пазух.
