а) Жалобы при искривлении носа. Вне зависимости от того, приходит ли пациент к хирургу с четким представлением о том, как должен выглядеть его нос, или лишь с расплывчатой просьбой «сделать нос лучше», всегда важно определить конкретные цели операции.
Пациента нужно попросить детально описать все те изменения, которых он желает добиться; для этого удобно использовать зеркало и ватную палочку в качестве указателя. Простое задание заставит пациента более четко сформулировать свои пожелания. Хирург может помогать пациенту, указывая на элементы носа, которым, возможно, потребуется коррекция, но во всех случаях необходимо в первую очередь учитывать пожелания и предпочтения пациента.
Также следует узнать о наличии затруднения носового дыхания (с одной или с двух сторон) и определить симптомы синусита.
а - Механизм поддержки кончика носа может быть представлен в виде треножника,
у которого латеральные опоры представлены латеральными ножками, а медиальная (третья) опора образована обоими медиальными ножками.
б - Одним из признаков эстетически привлекательного носа является полукруглая линия, начинающаяся от верхнемедиального края глазницы.
б) Симптомы и клиника искривления носа. Подробное обсуждение эстетического анализа лица приведено в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта. Во всех случаях хирург должен осмотреть все лицо пациента, оценив его общий внешний облик. Симметрично ли лицо? Имеются ли последствия переломов костей лица? Насколько развиты подбородок и щеки пациента (при их недоразвитии нос будет казаться длиннее).
Достаточна ли высота корня носа? Достаточна ли проекция спинки, ровен ли ее контур, присутствует ли надкончиковое углубление? На данные вопросы легко ответить, используя правило «треугольник 3-4-5». Рассматривая лицо в профиль, от нижней точки корня носа нужно отложить вертикальную линию. Горизонтальная линия проходит перпендикулярно первой на уровне кончика носа. Две эти линии образуют стороны прямоугольного треугольника.
Соединяет их третья линия, идущая от корня носа к его кончику, ее ход должен быть параллелен спинке носа. Длине вертикальной линии задается значение 4; тогда длина горизонтальной линии должна составлять три четверти от длины вертикальной, проекция кончика носа (горизонтальная линия) должна составлять три пятых (55-60%) от длины спинки носа (третьей линии).
При рассмотрении кончика носа снизу, он должен представлять собой равносторонний треугольник, а ширина самого кончика приблизительно равняться одной трети ширины всего основания носа. Латеральные края крыльев носа должны проходить параллельно или совпадать с вертикальными линиями, проведенными вниз от медиальных углов глаз.
Важной частью обследования пациента является пальпация. С ее помощью необходимо оценить симметричность, контуры и гладкость носовых костей. Ощупывая спинку носа, нужно проверить, соединены ли кости носа между собой (наличие «деформации по типу открытой крыши»). Также важно оценить опорную функцию средней и нижней третей носа. При пальпации кончика носа нужно проверить симметрию его внутренних структур.
Полость носа осматривается при помощи передней риноскопии и, при необходимости, эндоскопии. Следует оценить перегородку носа, нижние носовые раковины, состояние слизистой оболочки.
а - Боковые скаты носа являются продолжением глазничных дуг, которые симметрично спускаются к крыльям носа.
б - В прямой проекции края крыльев носа имеют вид «чайки в полете».
в) Дополнительные методы обследования при искривлении носа. В большинстве случаев проведения каких-либо дополнительных методов обследования перед ринопластикой не требуется. При наличии подозрений на коллапс или обструкцию носового клапана следует провести ряд функциональных проб. Для оценки носового дыхания и состояния носового клапана на вдохе можно выполнить прием Cottle; кожу у крыла носа фиксируют (на натягивая) и просят сделать глубокий вдох через нос.
Также возможно зафиксировать место предполагаемого коллапса клапана, поджав его через нос небольшой кюреткой или пинцетом. Если после выполнения какого-либо из маневров состояние улучшается, становится возможным определить место коллапса. Дополнениями к функциональной оценке состояния носа являются акустическая ринометрия и риноманометрия. Рентгенологическое обследование требуется редко. При подозрении на синусит возможно выполнение МСКТ околоносовых пазух.
г) Фотографирование. Как и в любой другой сфере эстетической хирургии, фотографирование пациента до ринопластики является строго обязательным. Фотографии, выполненные по стандартизированному протоколу, необходимы и для документирования степени деформации, и для оценки результатов операции. Фотосъемка должна проводиться на фоне, не отражающем свет, с головой пациента в нейтральном положении (глаза смотрят прямо).
Фотографии должны быть выполнены в следующих проекциях: во фронтальной, в латеральной справа и слева, в косых под утлом 45° справа и слева; на всех из них в кадр должны попасть верхушка головы и яремная вырезка грудины. Также необходимо вблизи сфотографировать основание носа (вид снизу).
д) Дифференциальный диагноз искривления носа. На дооперационном этапе для хирурга крайне важно оценить, насколько данный пациент подходит для проведения ринопластики. Пациенты, которые обращают слишком большое внимание на незначительный дефект, либо связывающие проблемы в социальной, личной, финансовой или профессиональных сферах с внешним видом носа, будут недовольны исходом даже самой великолепной операции, если она не поможет решить им их персональные задачи.
Определить таких пациентов важно еще до операции. В сомнительных случаях может быть полезна предоперационная консультация психиатра.
а - Правило «прямоугольный треугольник 3-4-5».
б - Структуры кончика носа.
в - Долька составляет примерно одну треть высоты кончика носа.
Ширина самого кончика носа составляет одну треть от ширины основания носа.
