Рак полости рта составляет около 30% всех злокачественных новообразований головы и шеи. Ежегодно выявляется около 22000 новых случаев рака полости рта (не считая рака губ), ежегодно от него умирает 6-7 тыс. человек. Наиболее распространен плоскоклеточный рак (95%).
Чаще всего поражаются язык и дно полости рта. Факторы риска, связанные с развитием плоскоклеточного рака:
(1) употребление табака в любой его форме (сигареты, сигары, трубки, жевательный табак);
(2) употребление алкоголя (риск возрастает при сочетании употребления алкоголя и табака);
(3) жевание листьев бетеля (распространено в Азии и Меланезии);
(4) инфицирование канцерогенными формами вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18).
Одним из факторов риска является воздействие солнечного света.
Относительная частота (в скобках) и эффективность контроля над ростом карцином языка различной локализации.
а) Патогенез рака полости рта. В канцерогенезе плоскоклеточного рака играют роль как наследственность и генетическая предрасположенность, так и воздействие мутагенных факторов окружающей среды (табак, алкоголь, бетель, ВПЧ).
Считается, что формирование злокачественной опухоли происходит в несколько этапов, важнейшим из которых является нарушение в функционировании онкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста. Появлялись сообщения о нескольких генетических изменениях, связанных с развитием злокачественных новообразований головы и шеи.
К ним относятся инактивация гена р16 (70%), либо в результате делеции (чаще всего), либо в результате активации и метилирования промотора гена; мутации в гене р53 (50-80%), внедрения ВПЧ (25% рака ротоглотки), альтерации рецепторов к эпидермальному фактору роста (ЭФР, 80-90%) за счет амплификации, гиперэкспрессии или активации соответствующего ему гена.
Потеря локуса 9р21 приводит к инактивации гена р16, который подавляет действие циклинзависимых киназ, участвующих в регуляции G1 фазы клеточного цикла. В результате инактивации этих белков клетки перестают стареть. Потеря локуса 9р21 встречается при большинстве инвазивных опухолей, часто встречается при дисплазиях и раке in situ. Нарушение функции р16 является обязательным фактором формирования иммортализации кератиноцитов.
В норме, как только в клетке определяется повреждение ДНК, активируется ген р53, под действием которого клеточный цикл останавливается. Нарушение функции р53 вследствие мутации вызывает прогрессирование опухолей от преинвазивных до инвазивных. Мутации гена р53 чаще встречаются у лиц, употребляющих алкоголь и никотин. Плоскоклеточный рак, ассоциированный с ВПЧ, не связан с мутациями р53. В данном случае вирусный онкобелок Е6 повышает деградацию р53.
В норме в тканях желудочно-кишечного тракта, кожи и почек имеются рецепторы к ЭФР. 80-90% случаев плоскоклеточного рака головы и шеи сочетаются с нарушениями в строении данных рецепторов. Рецепторы к ЭФР участвуют в регуляции клеточного цикла и апоптоза, клеточной инвазии, ангиогенезе и метастазировании. Существует огромное множество других генетических мутаций, как-либо связанных с теми патологическими процессами, которые развиваются в ходе формирования злокачественных опухолей.
Новые исследования и новые технологии в данной области помогут уточнить связь между генетическими нарушениями и канцерогенезом, что в конечном итоге должно привести к открытию новых, более специфичных методов лечения.
а - Плоскоклеточный рак твердого неба, возникший из плоскоклеточной папилломы.
б - Рак дна полости рта с деструкцией нижней челюсти.
б) Течение заболевания. В большинстве случаев предраковые изменения эпителиального и субэпителиального слоев представлены либо лейкоплакией (белесоватые изменения слизистой оболочки), либо эритроплакией (красноватые изменения). При их микроскопии определяются участки гиперкератоза, паракератоза и дисплазии (вследствие изменений в составе цитоплазмы и/или кератина).
Риск перерождения лейкоплакии в инвазивный рак составляет около 4-6%, при эритроплакии он может достигать 30%. В дальнейшем дисплазия трансформируется в рак in situ, который затем проникает в окружающие ткани и метастазирует в местные и регионарные лимфоузлы. У некоторых пациентов даже те клетки, которые при изначальной микроскопии не вызывали подозрений на дисплазию, могут постепенно малигнизироваться. Наконец, возникают отдаленные метастазы в печени, легких и костях.
При отсутствии лечения заболевание ведет к смерти. Если же лечение начать на ранних стадиях болезни, возможно значительное повышение выживаемости и уровня излечения.
в) Возможные осложнения рака полости рта. Отсутствие лечения при раке языка может вести к выраженному болевому синдрому, нарушению глотания и речи, тяжелой аспирационной пневмонии. Поскольку больные не могут нормально употреблять пищу из-за выраженной дисфагии, постепенно они становятся истощенными. Опухоли, произрастающие из твердого неба или верхних альвеолярных дуг, могут прорастать в полость носа, вызывая затруднение носового дыхания и носовые кровотечения.
Поражение крыловидных мышц сопровождается сильной болью, тризмом, затруднениями при жевании. Рак слизистой оболочки щек может прорастать через кожу, а опухоли десен — разрушать нижнюю челюсть.
