Причины, частота, диагностика и лечение острого синусита у ребенка - гайморита
а) Причины. Воспалительные заболевания носа у детей могут переходить в синусит. Порой бывает достаточно дифференцировать гнойный ринит от синусита, поэтому в последнее время для описания воспаления слизистых оболочек носа и околоносовых пазух употребляется термин «риносинусит».
Маленькие дети в среднем переносят от 6 до 10 эпизодов ОРВИ в год, 5% из них осложняются риносинуситом. Оториноларинголог должен решить, какое лечение показано ребенку в каждом конкретном случае: симптоматическое при простом ОРВИ или антибактериальное при риносинусите.
Для поддержания околоносовых пазух в здоровом состоянии требуется несколько условий: проходимость соустий околоносовых пазух, функционирование мукоцилиарного клиренса, нормальный состав слизистого секрета. Отклонение в каком-либо из этих звеньев приводит к нарушению нормальной физиологии пазух с последующим развитием того или иного заболевания.
Вирусы и бактерии вызывают отек и набухание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Аналогично отекает и слизистая выводных протоков пазух, что ведет к снижению их проходимости. Из-за этого слизь не может покинуть пазуху, а атмосферный воздух, напротив, не может попасть в нее, вследствие чего в пазухе снижается концентрация кислорода. Образуются идеальные условия для размножения микроорганизмов и возникновения синусита.
У самых маленьких детей наиболее развиты клетки решетчатого лабиринта, именно они поражаются в первую очередь. Отток из решетчатых клеток осуществляется за счет крайне маленьких выводных отверстий, поэтому они наиболее часто отекают и воспаляются при вирусных или бактериальных инфекциях. Часто воспаление развивается в верхнечелюстных пазухах, но из-за их расположения оно реже осложняется синуситом.
б) Симптомы и клиника гайморита у детей (синусита). Наиболее часто к развитию синусита приводит инфекция верхних дыхательных путей. Обычно диагноз острого синусита выставляется в том случае, если у ребенка присутствуют гнойные выделения из носа в течение 10-14 дней с момента появления симптомов ОРЗ.
В большинстве случаев симптомы сохраняются дольше обычных 7-10 дней и включают: стекание слизи по задней стенке глотки, кашель в дневное время, гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, длительная лихорадка (чаще субфебрилитет),сопровождающиеся общим недомоганием. При наличии высокой температуры (больше 38 °С), отека мягких тканей лица или выраженного болевого синдрома за ребенком требуется тщательное наблюдение для того, чтобы не пропустить развитие осложнений.
В 60% случаев симптомы риносинусита разрешаются самостоятельно в течение 3-4 недель.
Также у детей может встречаться рецидивирующий синусит, характеризующийся возникновением нескольких эпизодов острого синусита с полным отсутствием симптомов между ними.
в) Осмотр и диагностика. При осмотре подтверждается наличие гнойного отделяемого в полости носа и стекания слизи по задней стенке глотки. Ценным диагностическим критерием является наличие гноя в среднем носовом ходе. Часто отмечается отек слизистой оболочки носа. У пациентов с выраженной симптоматикой улучшить осмотр полости носа помогают местные сосудосуживающие препараты. Гнойные выделения необходимо взять на посев, особенно в том случае, если пациент уже получал антибиотики и не отметил улучшения.
В неосложненных случаях постановка диагноза и выбор метода лечения осуществляются на основании клинических данных. У пациентов с нарушением сознания, выраженной головной или лицевой болью (редко встречающейся у маленьких детей), отеком мягких тканей лица или глазницы обязательно выполнение КТ. КТ (с внутривенным контрастированием) является методом выбора для диагностики заболеваний околоносовых пазух, т.к. она позволяет четко определить костные границы пазух и диагностировать распространение воспалительного процесса за их пределы. Обычная рентгенография, МРТ и УЗИ неинформативны.
г) Лечение гайморита у детей (синусита). Наиболее часто острый риносинусит вызывают те же самые патогены, что и острый средний отит. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее частыми организмами, вызывающими острый риносинусит у детей. И хотя выбор антибиотика кажется очевидным, резистентность к ним встречается все чаще. В большинстве случаев возможно назначение 10-14-дневного курса защищенных пенициллинов, цефалоспоринов второго поколения или макролидов. Но в каждом случае стоит опираться на данные о резистентности микроорганизмов в конкретном населенном пункте.
Вспомогательная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов. Кроме системных и топических деконгестантов могут использоваться промывания солевыми растворами, которые эффективно устраняют затруднение носового дыхания и помогают восстановить мукоцилиарный клиренс.
д) Осложнения синусита у детей. При распространении инфекционного процесса за пределы околоносовых пазух в прилежащие анатомические области медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно.
1. Орбитальные осложнения. Наиболее частым осложнением является распространение инфекции из клеток решетчатого лабиринта в глазницу через бумажную пластинку, либо гематогенным, либо контактным путем. Бумажная пластинка, не толще яичной скорлупы, является латеральной границей решетчатого лабиринта. Распространение инфекции в глазницу происходит либо при разрушении данной кости, либо по имеющимся путям, либо гематогенно.
Развитие осложнений со стороны глазницы происходит согласно четко определенным стадиям, каждая последующая из которых имеет более худший прогноз: пресептальный целлюлит, целлюлит орбиты, субпериостальный абсцесс, абсцесс орбиты, тромбоз кавернозного синуса.
2. Внутричерепные осложнения. Проникновение инфекции в полость черепа может происходит либо по преформированным путям (костным дигесценциями), либо гематогенно (обычно по венам). В результате может развиться субпериостальный абсцесс (интра- или экстракраниальный), менингит, субдуральный абсцесс, абсцесс вещества мозга. Частота внутричерепных осложнений возрастает с приближением пубертатного возраста, когда начинает расти и формироваться лобная пазуха. К группе риска относятся и пациенты с переломами костей лобной пазухи без смещения отломков, пролеченными консервативно.
Для успешного лечения требуется внутривенное введение антибиотиков, консультации нейрохирурга и инфекциониста, а также корректное лечение заболеваний околоносовых пазух после стабилизации состояния пациента.
3. «Одутловатая» опухоль Потта. Распространение инфекционного процесса на окружающие костные ткани может привести к развитию остеомиелита лобной кости, который также известен под названием «одутловатой» опухоли Потта. Инфекционный процесс может распространяться интра- или экстракраниально, приводя к формированию абсцесса. Показано хирургическое дренирование пазухи и образовавшегося абсцесса, а также назначение внутривенных антибиотиков для лечения остеомиелита.
е) Прогноз гайморита у ребенка (синусита). В большинстве случаев прогноз благоприятный, осложнения развиваются крайне редко. У некоторых детей эпизоды риносинусита могут развиваться очень часто, практически после каждого эпизода вирусной инфекции верхних дыхательных путей. По мере взросления снижается и частота ОРВИ, и частота возникновения риносинусита.
Причин, приводящих к воспалению околоносовых пазух у детей, может быть великое множество, не запутаться в них помогает детальный сбор анамнеза и жалоб. В планировании лечения необходимо учитывать возраст пациента и влияние заболевания на его качество жизни.
е) Ключевые моменты:
• Большинство детей в течение года переносят около 6-10 эпизодов ОРВИ. Лишь 5% из них осложняются развитием риносинусита.
• S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis являются организмами, наиболее часто вызывающими острый синусит у детей.
• У большинства детей диагноз риносинусита может быть поставлен при ухудшении симптомов респираторной инфекции или при обнаружении гноя в среднем носовом ходе. В отдельных случаях необходимо выполнение КТ.
• Острый этмоидит и острый фронтит могут привести к орбитальным и внутричерепным осложнениям. Для печения требуется антибактериальная терапия, зачастую в сочетании с хирургическим дренированием пораженных пазух.
• Для уменьшения выраженности симптомов неосложненного рецидивирующего или хронического риносинусита у маленьких детей рекомендуется выполнение аденоидэктомии.
• При неэффективности консервативного лечения проводятся эндоскопические эндоназальные вмешательства на пораженных пазухах, предпочтительно с использованием навигационного оборудования. Целью операции является восстановление путей естественного оттока из пазух.
• После эндоскопических эндоназальных операций зачастую требуется повторный эндоскопический осмотр с туалетом полости носа. У детей в большинстве случаев он проводится под общей анестезией.
(а) Пациент с периорбитальным отеком вследствие субпериостального абсцесса.
(б) КТ пациента с острым синуситом. осложнившимся субпериостальным абсцессом.
(в) Аксиальная КТ пациента с субпериостальным абсцессом. Обратите внимание на четкий контур по краям абсцесса.
