При наружном осмотре обращают внимание на следующие особенности:
• свойства кожи носа и лица: плотность, тургор, цвет, отек, болезненность;
• видимые изменения формы хрящевых и костных структур, связанные с врожденной или приобретенной патологией: седловидный нос, нос с горбинкой, широкий или сколиотический нос; ранние или отдаленные последствия травмы; болезненный отек, вызванный воспалительным процессом; безболезненный отек, вызванный опухолевой инфильтрацией;
• пальпируемые образования в соседних анатомических структурах, например в лобной и скуловой областях, в области верхней губы, верхних век; проптоз, смещение глазного яблока или ограничение его движения;
• участие крыльев носа в дыхании, например втяжение или, наоборот, раздувание;
• состояние преддверия носа и переднего края перегородки носа, крыши преддверия и внутренней части полости носа, осмотренной при поднятии верхушки носа;
• крепитация и патологическая подвижность костей носа;
• болезненность в месте выхода нервов на лицо;
• чувствительность при надавливании на лоб, свод черепа или скулы.
Точки выхода нервов, имеющие клиническое значение.
а - Затылочная область: 1 - малый затылочный нерв; 2 - большой затылочный нерв,
б - Область лица: 3 - надглазничный нерв; 4 - подглазничный нерв; 5 - подбородочный нерв.
Передняя риноскопия
Переднюю риноскопию выполняют с помощью носового зеркала, сильного источника света, лобного рефлектора или налобного осветителя. Методика использования носового зеркала показана на рисунке ниже. Обычно при осмотре обеих половин носа зеркало держат в левой руке. В настоящее время выполнение одной лишь передней риноскопии считается недостаточным, но она является первым шагом при исследовании носа.
Методика. Зеркало вводят в преддверие носа с сомкнутыми браншами. Конец зеркала в преддверии ориентируют несколько латерально.
Бранши носового зеркала в преддверии раздвигают и фиксируют к крылу носа указательным пальцем. При извлечении зеркало удерживают слегка раскрытым во избежание выдергивания вибрисс, которые могут ущемиться в сомкнутых браншах. Правую руку используют для придания лицу и голове нужного положения.
Как показано на рисунке ниже, голова пациента в начале осмотра ориентирована вертикально так, что направление взора врача параллельно поверхности пола и вдоль нижней носовой раковины и нижнего носового хода (позиция I). Если полость носа широкая, в этой позиции можно увидеть хоану и заднюю стенку носоглотки.
Чтобы осмотреть верхнюю часть полости носа, голову пациента слегка отклоняют назад. Это позволяет осмотреть средний носовой ход и среднюю носовую раковину, имеющие важное клиническое значение (позиция II). Если голову отклонить назад еще больше, можно увидеть обонятельную щель.
У детей грудного и младшего возраста переднюю риноскопию целесообразнее выполнить не с помощью носового зеркала, а используя отоскоп.
При правильном положении головы рукой, которой удерживают носовое зеркало, одновременно можно фиксировать голову, освобождая таким образом правую руку для манипулирования инструментами и аспирации секрета из полости носа.
а - Традиционная риноскопия с помощью лобного рефлектора.
б - В настоящее время применение налобных осветителей с источником холодного света в значительной степени вытеснило лобные рефлекторы.
Примечание. Слизистая оболочка носа часто бывает отечной и ограничивает обзор полости носа. Поэтому в таких случаях слизистую оболочку орошают про-тивоотечным спреем и выжидают 10 мин, после чего полость носа обычно удается успешно осмотреть.
При выполнении передней риноскопии обращают внимание на такие особенности, как:
• количество и характер секрета (слизистый, гнойный), его цвет, наличие корок в полости носа:
• место скопления патологического секрета;
• отек носовых раковин, сужение или расширение носовых ходов;
• свойства поверхности слизистой оболочки (в том числе цвет), например, является ли она влажной, сухой, гладкой, ороговевшей или неровной;
• положение перегородки носа, возможная ее деформация;
• места расположения крупных сосудов (например, киссельбахова сплетения);
• необычные пигментация или цвет слизистой оболочки носа;
• присутствие патологической ткани;
• изъязвления и перфорации;
• инородные тела.
Клинически важная область среднего носового хода может быть суженной и из-за этого трудно поддается исследованию. Ее можно осмотреть с помощью длинного носового зеркала Киллиана после предварительной аппликации раствора лидокаина (Ксилокаин) или 1% раствора пантокаина с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:1000 из расчета 1 капля на 1 мл раствора местного анестетика, либо применив 5% раствор лидокаина в виде спрея, содержащий 0,5% фенилэфрина.
Густав Киллиан разработал это зеркало для медиальной риноскопии, уже 100 лет назад осознав значение латеральной стенки полости носа в патогенезе его поражений. Относительно недавно в клиническую практику был внедрен метод передней риноскопии с помощью назального эндоскопа.
Передняя риноскопия:
а Позиция I. б Позиция II.
Задняя риноскопия
На рисунке ниже показан метод исследования носоглотки с помощью зеркала и совмещенное изображение этой области. К задней риноскопии прибегают для исследования заднего отдела полости носа; хоаны, заднего конца носовых раковин и заднего края перегородки носа, а также носоглотки (включая крышу и устья слуховых труб).
Назальная эндоскопия, включая осмотр носоглотки, в настоящее время стала составной частью или дополнительным исследованием при обследовании пациента с заболеванием ЛОР-органов. Она потеснила заднюю риноскопию и может быть принята в качестве эталонного метода исследования (золотой стандарт), позволяющего оценить состояние полости носа независимо от дальнейшего лечения.
Методика. Выполнение задней риноскопии требует от врача значительного опыта, а также хорошего взаимодействия с пациентом. Шпателем, располагаемым на середине корня языка, медленно надавливают на него и смещают книзу, увеличивая расстояние между поверхностью языка, мягким нёбом и задней стенкой глотки. Согревают стеклянную поверхность маленького зеркала и проверяют прикосновением к руке, не слишком ли оно горячее. Свободную руку используют для введения зеркала в пространство между мягким нёбом и задней стенкой глотки.
Зеркало не должно касаться слизистой оболочки, иначе оно вызовет рвотный рефлекс. Если мягкое нёбо остается напряженным, пациента просят спокойно вдохнуть носом, фыркнув или сказав с придыханием «ха» для расслабления мягкого нёба и получения возможности беспрепятственного осмотра носоглотки. Передвигая и наклоняя зеркало в разные стороны, осматривают различные отделы носоглотки.
Задний вертикально расположенный край перегородки носа используют в качестве ориентира для идентификации нормальных анатомических структур. Если из-за рвотного рефлекса не удается полностью осмотреть носоглотку, исследование можно успешно выполнить, нанеся раствор местного анестетика (например, 1% раствор лидокаина) на слизистую оболочку носоглотки и особенно мягкого нёба и задней стенки глотки.
Если невозможно исследовать носоглотку этим методом, можно воспользоваться эндоскопом или нёбным ретрактором (или обоими инструментами), хотя в настоящее время исследование эндоскопом в значительной степени вытеснило осмотр с помощью нёбного ретрактора.
При выполнении задней риноскопии следует обратить внимание на следующие особенности:
• проходимость и ширину хоан;
• форму заднего конца нижней и средней носовых раковин;
• наличие рубцов в носоглотке и ее деформации, например вследствие травмы;
• форму заднего отдела перегородки носа;
• наличие полипов;
• форму обоих устьев слуховых труб и розенмюллеровой ямки (глоточный карман);
• возможную обструкцию носоглотки большими аденоидами у детей;
• опухоли носоглотки;
• патологический секрет в хоанах;
• свойства слизистой оболочки заднего отдела полости носа и носоглотки (влажность, сухость, утолщение, цвет.
КТ применяют для оценки степени распространения поражения околоносовой пазухи на соседние анатомические структуры, особенно основание черепа, полость черепа, ретромаксиллярное пространство и глазницы. КТ применяют также при травме; этот метод исследования незаменим для дифференцирования костных структур. МРТ дополняет ее и более информативна при исследовании мягких тканей.
Задняя риноскопия:
а - Показано, как надо держать шпатель (1) и зеркало (2).
б - Комбинированный рисунок носоглотки, составленный из изображений отдельных анатомических образований:
1 - хоана; 2 - задний край перегородки носа; 3 - нижняя носовая раковина;
4 - средняя носовая раковина; 5 - верхняя носовая раковина; 6 -аденоид;
7 - язычок; 8 - бугорок перегородки носа; 9 - устье слуховой трубы.
