а) Осложнения травмы гортани. К осложнениям относят нарушение функций глотания, фонации и дыхания. После удаления стентов в послеоперационном периоде возможно формирование грануляционной ткани. Наилучшей профилактикой образования грануляций служит тщательное и аккуратное ушивание всех дефектов слизистой.
Снизить количество грануляций помогает раннее удаление стента и послеоперационное назначение антибиотиков. Избыточные грануляции можно удалить через эндоскопический доступ.
Односторонний парез голосовых складок может привести к ослаблению голоса; двустороннее нарушение подвижности ведет к афонии и нарушению дыхания. За исключением случаев, когда достоверно известно, что возвратный гортанный нерв был поврежден во время операции, все процедуры по медиализации голосовых складок нужно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции, т.к. в этот промежуток времени возможно спонтанное восстановление подвижности. Если спустя шесть месяцев голосовые складки все еще неподвижны, мы рекомендуем выполнять электромиографию.
Она позволяет провести дифференциальную диагностику между денервацией гортани и фиксацией перстнечерпаловидных суставов, а также помогает прогнозировать восстановление подвижности. При одностороннем параличе в течение 6-12 месяцев с момента травмы возможно выполнение медиализирующих операций, которые позволяют улучшить голос и предотвратить аспирацию. Более подробно вопросы лечения параличей и парезов гортани и/или стеноза трахеи обсуждаются в других главах книги.
б) Прогноз травмы гортани. Прогноз зависит от тяжести полученной травмы и от качества проведенной операции. Прогноз в отношении восстановления функции гортани крайне благоприятный в тех случаях, когда хирургического вмешательства не потребовалось.
У пациентов, которым было необходимо оперативное лечение по поводу травмы гортани, также имеются высокие шансы на декануляцию и восстановление голоса. Долгосрочные осложнения встречаются редко. В нашей серии случаев из 139 пациентов с острой травмой гортани, которым помощь оказывалась согласно алгоритму, описанному в этой главе, только у двух пациентов развился неблагоприятный исход в отношении дыхательной функции (невозможность декануляции).
Время декануляции варьирует от 14-35 дней до 35-100 (у пациентов с более тяжелыми травмами, которым чаще устанавливались стенты). Из 115 пациентов, у которых можно было оценить результаты лечения, за исключением 13 случаев, удалось добиться хороших результатов в плане восстановления голосовой функции. У оставшихся 13 пациентов качество голоса было расценено как приемлемое. В завершение стоит еще раз напомнить, что долгосрочной целью лечения в таких случаях всегда является восстановление нормальной фонаторной и дыхательной функций.
в) Ключевые моменты:
• Для оптимального сохранения воздушных путей и голоса необходимы ранняя диагностика и лечение острой травмы гортани.
• У всех пациентов с тяжелой травмой передней поверхности шеи необходимо подозревать и травму гортани до тех пор, пока не доказано обратное.
• Основным инструментом в диагностике повреждений гортани является фиброларингоскопия. Последствия травмы не всегда заметны в первые часы, поэтому нарушение дыхания может развиться спустя некоторое время после первичного осмотра.
• Компьютерная томография не должна использоваться рутинно. Применять ее нужно только в тех случаях, когда она действительно может повлиять на план оказания медицинской помощи.
• Хирургическое лечение показано пациентам с переломами щитовидного и перстневидного хрящей, а также с разрывами слизистой оболочки. Использовать стенты рекомендуется при нестабильных переломах, обширных дефектах слизистой и при повреждении передней комиссуры.