Этапы и техника операции при расщелине верхней губы у ребенка
Операции по поводу расщелин верхней губы и неба обычно выполняются в первый год жизни. Если ребенок хорошо растет и набирает вес, большинство хирургов, занимающихся данной проблемой, способно успешно провести операцию в данные сроки.
Устранение расщелины верхней губы позволяет ребенку нормально питаться, т.к. появляется способность создавать герметично замкнутую полость вокруг соски. Большинство детей уже к 8-12 неделям набирают достаточный вес, необходимый для безопасного и успешного проведения операции. Часто используется правило «десяток»: операция выполняется около 10 недели жизни, при весе 10 фунтов (4,5 кг), уровне гемоглобина 10 г/дл (100 г/л). Хирургическая коррекция расщелины верхней губы в первые месяцы жизни ребенка, когда он интенсивно растет и набирает вес, имеет несколько преимуществ.
В первую очередь она оказывает положительный ортопедический эффект на рост костей лицевого скелета и ведет к сужению расщелины альвеолярной дуги и неба.
Для коррекции расщелины верхней губы было предложено множество способов, но большинство из них основаны на технике Ralph Millard, предложенной в 1950-ых, в которой используется ротационно-выдвижной лоскут. Данный метод хейлопластики постоянно модифицировался, но основные принципы оставались теми же: восстановление нормальных контуров губ («дуги Купидона»), маскировка шрамов, восстановление круговой мышцы рта, коррекция сопутствующей деформации носа. Схожие принципы используются и при двусторонней расщелине, сложность заключается в том, что у хирурга нет «нормальной» стороны в качестве образца.
Коррекция расщелины верхней губы по Millard.
(а) Хирургические ориентиры. (б) Выделение ротационного и выдвижного лоскутов.
(в) Отделение нижнего латерального хряща носа от кожи со стороны расщелины.
(г) Реконструкция колумеллы, ушивание круговой мышцы рта.
(е) Финальное ушивание ротационного и выдвижного лоскутов. Установлены наружные фиксаторы.
а) Пластика губы (хейлопластика) при односторонних расщелинах. Несмотря на наличие различных хирургических методик, в данном разделе будет описан ротационно-выдвижной метод Millard. Он является достаточно универсальным, может быть адаптирован как к минимальному, так и к полному расщеплению верхней губы. Для начала требуется идентификация основных ориентиров. Сторона напротив расщелины используется для ротации, сторона с расщелиной — для выдвижения. Преимуществом данной техники является возможность ее адаптации в ходе операции под нужды конкретного пациента.
При помощи метиленового синего или генцианового фиолетового отмечаются следующие девять ориентиров:
1. Основание крыла носа на стороне напротив расщелины.
2. Верхушка дуги Купидона на стороне напротив расщелины.
3. Центр дуги Купидона (ее самая нижняя часть).
4. Верхушка дуги Купидона на стороне расщепления (медиальнее).
5. Верхушка дуги Купидона на стороне расщепления (латеральнее, у красной каймы губ).
6. Точка у верхнего края выдвижного лоскута (латеральнее), которая определяет «высоту» губы у гребня фильтрума.
7. Основание крыла носа на стороне расщелины.
8. Верхний край ротационного разреза, который расположен примерно по средней линии между колумеллой и гребнем верхней губы.
9. Контуры разреза кзади, при помощи которого продлевается ротационный разрез и увеличивается степень поворота ротационного лоскута (при необходимости).
После обозначения ориентиров необходимо оценить получившиеся контуры на симметричность, а затем инфильтрировать места будущих разрезов местным анестетиком с адреналином. Сначала выполняются ротационные разрезы, оценивается симметричность ротационного лоскута и горизонтальное положение верхушек дуги Купидона. Если верхушки дуги Купидона расположены не на одном горизонтальном уровне, выполняется разрез кзади (8-9).
Затем выполняется разрез у латеральной части верхней губы (выдвижной лоскут) вдоль края расщелины (6-7). При необходимости в этот момент также нижний латеральный крыльный хрящ отсепаровывается от кожи. Путем сближения лоскута от заднего разреза и его подшивания к противоположной стороне проводится реконструкция колумеллы. Накладывается шов на верхний край мышцы верхней губы. Если крыльные хрящи не были отсепарованы от кожи, они устанавливаются в нужное положение и подшиваются нейлоновыми швами к наружным фиксаторам.
Затем послойно рассасывающимися швами ушивается верхняя губа: круговая мышца рта, затем слизистая внутренней оболочки губ (на картинке не отмечено), и, наконец, кожа и красная кайма губ. Возможно использование нерассасывающихся материалов, но некоторые хирурги отмечают, что использование материала Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ) оставляет менее заметные шрамы и обеспечивает родителям более простой послеоперационный уход.
(а) Имплантат для назоальвеолярного молдинга.
(б) Внешний вид пациента с установкой имплантата для назоальвеолярного молдинга.
б) Пластика губы (хейлопластика) при двусторонних расщелинах. Хейлопластика при двусторонних расщелинах является более сложной операцией. Крайне важно создать симметричную верхнюю губу, что представляет особую сложность при несимметричных расщелинах (полное расщепление с одной стороны и неполное с другой). Общие принципы хирургической коррекции те же, что и при односторонней расщелине. Впервые предложенная Millard в 1950-ых, техника остается популярной до сих пор, постоянно разрабатываются новые модификации, учитывающие потребности определенных групп пациентов.
В последнее время популярность получила техника назоальвеолярного молдинга по Cutting и Grayson, позволяющая одновременно корректировать короткую колумеллу и уменьшать ширину расщелины. Для назоальвеолярного молдинга требуется использование протеза, который изготавливается в соответствии с размерами расщелины носа и альвеолярного отростка. Ортодонтическая коррекция и еженедельное изменение положения протеза приводят к постепенному удлинению колумеллы. Затем в возрасте 6 месяцев проводится хейлопластика. Изобретение назоальвеолярного молдинга позволило добиться улучшения внешнего облика пациентов с деформацией носа при двусторонней расщелине верхней губы нехирургическими методами.
Операция начинается с определения хирургических ориентиров. Центральная выступающая часть верхней губы, используется для создания подносового желобка и удлинения колумеллы (если в предоперационном периоде не проводился назоальвеолярный молдинг). Высота пролабиума определяет будущую высоту губы. При очень коротком пролабиуме очень сложно удлинить короткую верхнюю губу без образования неэстетичных и заметных шрамов.
Метиленовым синим отмечаются следующие ориентиры:
1 Середина пролабиума, будущий центр дуги Купидона 2 и 3. Верхушки будущей дуги Купидона, расположенные на 2-3 мм латеральнее первой точки 4 и 5.
Место соединения пролабиума и колумеллы, верхний край будущих борозд подносового желобка 6 и 7.
Измеряется высота 2-4, переносится на край расщелины 8 и 9. Аналогично 6 и 7 на противоположной стороне
* Точка на красной кайме губ, расстояние от 1-2 плюс
1-2 мм. Обеспечивает создание лоскута красной каймы губ под дугой Купидона.
В случае двусторонней расщелины очень важно правильное измерение всех необходимых дистанций. После маркировки всех ориентиров и линий будущих разрезов, проводится инфильтрация местного анестетика с адреналином. Первыми выполняются разрезы пролабиума.
Поскольку основанием «е» лоскута впоследствии станет нижняя граница подносового желобка, разрезы 1-2 и 1-3 выполняются не на полную глубину тканей. Если пролабиум планируется использовать для удлинения колумеллы или для закрытия преддверия носа, из пролабиума формируются латеральные лоскуты. Остатки слизистой пролабиума используются для выстилки передней резцовой пластинки. Затем выполняются латеральные разрезы. Необходимо убедиться в том, что *-лоскуты взяты на полную толщу тканей и имеют достаточный объем слизистой оболочки, из которой затем будут формироваться бугорки губ под подносовым желобком. Слизистая латеральных лоскутов сшивается хромированными 5-0 швами.
Круговые мышцы глаза латеральных лоскутов сводятся к средней линии. Затем сближением *-лоскутов формируется красная кайма губ за счет сшивания как слизистой оболочки, так и глубоких слоев тканей. Затем между латеральными лоскутами располагается е-лоскут с подносовым желобком, е-лоскут должен быть размещен в карман между *-лоскутами. Е-лоскут предотвращает смещение подносового желобка кверху, формирование грубых рубцов на уровне красной каймы губ, придает объем бугоркам губ. Лоскуты пролабиума ушиваются под дном полости носа (при необходимости или при последующем их использовании). Кожа ушивается нерассасывающимися швами, при достаточном сближении тканей можно использовать Dermabond.
Техника коррекции двусторонних расщелин губы:
(а) Хирургические ориентиры. (б) Выделение е-лоскута и боковых лоскутов с верхнего пролабиума.
(в) Оставшаяся слизистая пролабиума укладывается на переднюю премаксиллу. Выделяются полнослойные лоскуты красной каймы губ.
(г) Слизистая латеральных участков губ ушивается хромированными швами. (д) Сближаются волокна круговой мышцы рта.
*-лоскуты красной каймы губ сшиваются друг с другом.
(е) Лоскут фильтрума сшивается с латеральными лоскутами губ.
Е-лоскут подшивается кзади от срединного лоскута красной каймы. Латеральные лоскуты пролабиума подшиваются к преддверию носа.
